梁俊杰 謝兆林,2 江建中,2 羅 翔 譚海濤,2

(1 廣西數(shù)字醫(yī)學(xué)與 3D 打印臨床醫(yī)學(xué)研究中心，貴港市 537100，電子郵箱：pnlj279368389@126.com；2 廣西貴港市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科，貴港市 537100)

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎脊髓壓迫的常用手術(shù)方式之一[1]。頸椎前路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有較好的生物力學(xué)、相對(duì)安全等特點(diǎn)，單獨(dú)頸前路手術(shù)可解決頸椎脊髓減壓和重建兩個(gè)問(wèn)題[2]。因下頸椎椎弓根結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周?chē)徏顾?、神?jīng)根和血管，內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化大，術(shù)野小，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，故提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性和降低失誤率已成為頸椎前路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)待解決的難題[3-4]。近年來(lái)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于脊柱手術(shù)，能夠綜合X線、CT等影像數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)顯示手術(shù)器械與人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的位置，使得脊髓減壓、椎弓根置釘過(guò)程準(zhǔn)確性及安全性得到有效提高[5-6]。傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)在術(shù)中僅能拍攝正側(cè)位片，對(duì)于細(xì)小的頸椎或頸胸段，精確度難以保證。O型臂X線機(jī)可在術(shù)中結(jié)合二維和三維影像圖像和實(shí)時(shí)的可視化操作，能有效地提高胸椎和腰椎椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性[7]。已有學(xué)者報(bào)道O型臂X線機(jī)引導(dǎo)上頸椎椎弓根置釘是一種比C 臂輔助置釘更安全、可靠的方法[8]。本研究探討O型臂X線機(jī)聯(lián)合計(jì)算機(jī)導(dǎo)航在下頸椎前路椎弓根螺釘置入中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年8月在貴港市人民醫(yī)院進(jìn)行診療的下頸椎脊髓壓迫患者19例，其中男12例，女7例，年齡(56.72±4.36)歲；頸椎腫瘤 2 例(均為髓內(nèi)硬膜內(nèi)腫瘤)，頸椎椎間盤(pán)突出癥10例，下頸椎脫位4例，下頸椎結(jié)核3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎椎體腫瘤或結(jié)核等病理性破壞椎體；(2)需行頸椎前路多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)患者；(3)老年骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有頸椎手術(shù)史；(2)單一前路手術(shù)無(wú)法達(dá)到減壓、或(和)重建，需聯(lián)合后路頸椎手術(shù)患者；(3)因心腦血管疾病無(wú)法行手術(shù)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者均知曉手術(shù)方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前將CT 原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航工作站(美國(guó)Medtronic公司，型號(hào)：StealthStation S7)，通過(guò)導(dǎo)航工作站對(duì)術(shù)中使用手術(shù)器械進(jìn)行注冊(cè)、標(biāo)記，包括探針、刮匙等。手術(shù)采用頸前路手術(shù)，氣管內(nèi)插管后行全身麻醉。于胸骨切跡上做一弧形切口，切開(kāi)皮膚和頸闊肌，顯露胸鎖乳突肌和甲狀前肌，鈍性分離周?chē)浗M織，避免損傷神經(jīng)及血管。顯露、切開(kāi)椎前筋膜，顯露椎前縱韌帶、椎間盤(pán)。在 O型臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)病變椎間盤(pán)位置，用撐開(kāi)器將上下椎體撐開(kāi)，切開(kāi)前縱韌帶，髓核鉗咬除病變椎間盤(pán)組織，將病變節(jié)段椎體次全切除，直達(dá)硬脊膜；腫瘤患者需切開(kāi)硬脊膜，然后剝離腫物周?chē)謮K切除取出；充分減壓，刮匙清除周?chē)琴樇白刁w軟骨面。測(cè)量椎間隙高度，在前方安置4孔鋼板(由貴港市人民醫(yī)院譚海濤教授研發(fā)設(shè)計(jì)，委托山東威高公司生產(chǎn)，如圖1)；術(shù)中在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航工作站及O型臂X線機(jī)透視下，顯示釘?shù)儡壽E，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，并確認(rèn)位置滿意后鉆孔擰入螺釘固定。最后在O型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)螺釘及鋼板位置良好，沖洗切口，仔細(xì)止血，放置引流管，縫合切口(如圖2)。

圖1 頸椎前路鋼板

圖2 頸7、胸1水平椎管內(nèi)占位術(shù)前術(shù)后影像

注：A、B為患者術(shù)前 X 線片；C為患者術(shù)前 MRI圖片；D、E為術(shù)中導(dǎo)航及O型臂X線機(jī)輔助置釘；F為術(shù)中確認(rèn)鋼板與螺釘位置；G、H、I為術(shù)后6個(gè)月復(fù)查的X 線片、CT及MRI。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后1～3 d內(nèi)復(fù)查CT 評(píng)價(jià)患者頸椎椎弓根螺釘準(zhǔn)確度[9]：0 級(jí)，螺釘完全在椎弓根內(nèi)；1 級(jí)，螺釘穿破椎弓根，穿出部分小于螺釘直徑的 25%；2 級(jí)，螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)，穿出部分為螺釘直徑的 25%～50%；3 級(jí)，螺釘穿出椎弓根部分大于螺釘直徑的 50%。置釘準(zhǔn)確率=(0級(jí)+1級(jí))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分[10]評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。(3)分別于術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查X 線片、CT及MRI，了解患者頸椎椎間高度和生理曲度有無(wú)丟失，有無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)甚至斷裂等發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

19 例患者共置入60枚椎弓根螺釘，其中56枚椎弓根螺釘完全在椎弓根內(nèi)，為0級(jí)置釘；2枚螺釘在擰入時(shí)稍脹破椎弓根皮質(zhì)外側(cè)皮質(zhì)，為1級(jí)置釘；2枚椎弓根螺釘為2級(jí)置釘；置釘準(zhǔn)確率為96.7%(58/60)?；颊咝g(shù)前JOA評(píng)分為 (5.51±0.90)分，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分為 (11.21±1.01)分，術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分為 (12.71±1.05)分，術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分為(13.12±1.08)分，術(shù)后各時(shí)間段JOA評(píng)分均高于術(shù)前(t=18.315，P<0.001；t=22.547，P<0.001；t=23.490，P<0.001)。17例患者在術(shù)后麻醉蘇醒后即表示癥狀明顯改善，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。其余2例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度吞咽困難，經(jīng)霧化等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)根惡化、頸部血腫等發(fā)生，隨訪期間均未發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，頸椎椎間高度、生理曲度無(wú)丟失。

3 討 論

下頸椎病變的手術(shù)治療主要分為頸椎前路手術(shù)、頸椎后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)。下頸椎后路椎弓根置釘技術(shù)存在損傷脊髓、神經(jīng)根椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，在徒手置釘技術(shù)中，可導(dǎo)致神經(jīng)根痛、無(wú)神經(jīng)癥狀的椎動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥[11-12]，神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率可高達(dá)37%[13]。脊髓的致壓因素主要來(lái)自前方，而后路手術(shù)對(duì)前方致壓物徹底減壓效果欠佳[14]，其難以重建脊柱前中柱穩(wěn)定性，后期容易出現(xiàn)前柱塌陷導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的問(wèn)題[15]。相較于頸椎后路手術(shù)，頸椎前路手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[16-18]：(1)體位適宜，減少翻動(dòng)，從而避免加重?fù)p傷；(2)入路創(chuàng)傷小，顯露直接，減壓徹底；(3)能即刻建立頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性；(4)手術(shù)出血少。但目前多數(shù)螺釘?shù)闹踩氩捎玫氖亲倒S位透視方法，往往伴隨脊髓毗鄰結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于椎體前緣不具備后方明顯的骨性隆突結(jié)構(gòu)，相對(duì)平坦，導(dǎo)航導(dǎo)板容易滑移，實(shí)際操作中為實(shí)現(xiàn)導(dǎo)板與椎體較滿意貼合，可能需將術(shù)野暴露寬度進(jìn)一步擴(kuò)大，會(huì)增加手術(shù)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)和出血量[19-20]。有學(xué)者采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航聯(lián)合O型臂X線機(jī)進(jìn)行下頸椎前路椎弓根螺釘置釘治療頸椎小關(guān)節(jié)骨折脫位，取得滿意效果[21-23]。雖然前路椎弓根螺釘和前路鋼板固定術(shù)應(yīng)用于臨床還處于初步階段，但其生物強(qiáng)度及相關(guān)抗旋轉(zhuǎn)性已得到研究證實(shí)，其在三柱固定及抗拔出力等方面優(yōu)于椎體螺釘[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，19例患者共置入椎弓根螺釘60枚，置釘準(zhǔn)確率為96.7%(58/60),與盛曉磊等[26]研究結(jié)果相似。本研究中患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的JOA 評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.05)；術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)不同程度吞咽困難，經(jīng)霧化等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；所有患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)根惡化、頸部血腫等發(fā)生，隨訪期間均未發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，頸椎椎間高度、生理曲度無(wú)丟失。這說(shuō)明通過(guò)O型臂X線機(jī)聯(lián)合計(jì)算機(jī)導(dǎo)航可準(zhǔn)確引導(dǎo)椎弓根置釘，前路鋼板結(jié)合螺釘便可滿足患者頸椎穩(wěn)定性，解決因椎體骨折、疏松或破壞無(wú)法置釘?shù)碾y題，亦避免額外從后路切開(kāi)內(nèi)固定的創(chuàng)傷，從而減少創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間。本研究仍存在不足之處，如患者病例樣本小、隨訪時(shí)間短等，手術(shù)遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪觀察，而且計(jì)算機(jī)導(dǎo)航操作者需進(jìn)行培訓(xùn)，才能熟練掌握其要領(lǐng)。

綜上所述，O型臂X 線機(jī)聯(lián)合計(jì)算機(jī)導(dǎo)航在下頸椎前路椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用安全、有效，值得臨床推廣。