黃萬(wàn)眾 陳 瑜 李 維 顧 娜 秦 艷 陸麗娟

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：809890175@qq.com)

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)地不斷發(fā)展，含碘造影劑的使用日益廣泛，造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生也隨之增加，現(xiàn)已成為繼支架再狹窄和支架內(nèi)血栓形成之后的第三大介入術(shù)后并發(fā)癥[1]。CIN不僅可增加患者死亡率、心血管事件的發(fā)生率、發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間[2]。由于目前尚無(wú)明確治療 CIN 的藥物，因此盡早評(píng)估腎損傷并采取相應(yīng)防治措施在 CIN的防治中具有重要價(jià)值。目前，血清胱抑素C(cystatin C，CysC)作為反映急性腎功能損害較敏感的生物學(xué)標(biāo)志物已受到越來(lái)越多的關(guān)注，其血清水平與腎損傷程度高度相關(guān)[3]。本研究旨在評(píng)價(jià)血清CysC在老年患者低劑量CIN中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年1月在我院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的老年患者476例，其中男239例，女237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)造影劑用量<100 ml；(2)年齡>70歲；(3)術(shù)前按照簡(jiǎn)化腎臟病飲食改良公式計(jì)算估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)評(píng)價(jià)腎功能，并納入eGFR>30 ml/(min·1.73 m2)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個(gè)月內(nèi)因任何原因應(yīng)用造影劑者；1周內(nèi)因任何原因使用腎損害或腎保護(hù)藥物者；因任何原因行血液透析、腹膜透析患者；單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者；尿路感染患者；曾有急慢性腎小球腎炎患者；其他泌尿系疾病未治愈或治愈未滿1年患者；造影劑過(guò)敏患者。按應(yīng)用造影劑后3 d內(nèi)CIN發(fā)生情況將患者分為CIN組26例及對(duì)照組450例，兩組間臨床基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 所有患者的冠脈造影術(shù)均由具備豐富操作經(jīng)驗(yàn)的同一組心內(nèi)科介入醫(yī)師完成，均使用同一種碘海醇注射液(商品名：歐蘇；生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格：50 ml ∶17.5 g；產(chǎn)品批號(hào)：13081321、15052861)，精確計(jì)算用量小于100 ml。所有患者術(shù)前均常規(guī)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液500 ml進(jìn)行水化，速度為1 ml/(kg·h)，持續(xù)至造影劑使用后。

表1 兩組間臨床基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般臨床資料：記錄患者臨床基線資料，包括年齡、性別、體重、身高、體表面積、基礎(chǔ)疾病、心功能、肝腎功能、血脂、術(shù)前24 h eGFR、造影劑劑型、造影劑用量等。其中，吸煙者定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者[4]；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血清中TC>6.2 mmol/L，TG>2.3 mmol/L[5]；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診[6]。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：分別于造影劑暴露前及術(shù)后24 h、72 h、7 d采集所有患者靜脈血3～4 ml，常溫下4 000 r/min離心5 min分離血清，在Olympus全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)血清肌酐(serum creatinine，SCr)、CysC。SCr采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司(批號(hào)：16060901)，正常參考范圍為40～106 mol/L；CysC采用免疫比濁法檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒由上海景源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)(批號(hào)：963054)，正常參考范圍為0～1.26 mg/L。記錄術(shù)后CIN情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)的定義[7]：應(yīng)用造影劑后24～72 h內(nèi)SCr值較原基礎(chǔ)水平絕對(duì)值升高44.2 μmol/L或上升25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(receiver operative characteristic，ROC)曲線評(píng)價(jià)CysC診斷CIN的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后SCr及CysC水平對(duì)比 兩組的SCr及CysC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=67.179，P組間<0.001；F組間=29.494，P組間<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CIN組的SCr及CysC水平均高于非CIN組；兩組的SCr及CysC水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=81.215，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=59.447，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=46.269，P交互<0.001；F交互=8.765，P交互=0.002)。兩組患者術(shù)后24 h CysC高于術(shù)前(P<0.05)，但術(shù)后72 h及7 d的CysC與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2～3。

表2 兩組手術(shù)前后SCr水平比較(x±s，μmol/L)

表3 兩組手術(shù)前后CysC水平比較(x±s，mg/L)

2.2 術(shù)后24 h CysC診斷造影劑腎病的效能 以術(shù)后24 h CysC升高≥25%診斷CIN時(shí)曲線下面積最大，為0.954(95%CI：0.894，1.000；P<0.001)，此時(shí)敏感度為92.3%，特異度為98.4%，假陽(yáng)性率為1.6%，假陰性率為7.7%，陰性預(yù)測(cè)值為99.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.4%，準(zhǔn)確率為98.1%，約登指數(shù)為90.7%，見圖1。

圖1 術(shù)后24 h CysC診斷CIN的ROC曲線

3 討 論

CIN已成為醫(yī)源性急性腎損害的常見三大病因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致的腎損傷[8]，因此早期識(shí)別CIN高?；颊吆驮缙谠\斷CIN可及時(shí)給予有效治療進(jìn)而改善患者預(yù)后。SCr是評(píng)價(jià)腎功能的最常用指標(biāo)，其濃度的變化也是目前診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn)。然而SCr診斷CIN存在滯后性：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率急性下降時(shí)，腎小管可代償性增加SCr分泌，從而維持SCr穩(wěn)定；當(dāng)腎功能損傷超過(guò)50%時(shí)，SCr才開始升高；同時(shí)SCr容易受到年齡、性別、種族、營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉含量等諸多因素影響[9]。血清CysC屬于小分子蛋白質(zhì)，其分泌和血中濃度較穩(wěn)定，受性別、年齡、種族以及肌肉質(zhì)量的影響較少，腎臟是清除CysC的唯一臟器，當(dāng)腎小球受到輕度損傷時(shí)，血液中CysC水平即會(huì)升高[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CIN組的SCr及CysC水平均高于非CIN組(均P<0.05)，提示與SCr相似，CysC水平對(duì)于診斷CIN也具有重要意義。而相對(duì)于血肌酐，CysC 可以提供更多信息，因此血CysC對(duì)CIN的預(yù)測(cè)價(jià)值也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[11-14]，已有研究直接使用CysC作為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。

但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)CysC對(duì)CIN的診斷價(jià)值的研究結(jié)果并不完全一致，最重要的區(qū)別在于造影劑暴露后多久時(shí)CysC結(jié)果可以更好地預(yù)測(cè)CIN。Alharazy等[13]認(rèn)為24 h內(nèi)的CysC結(jié)果可以比SCr提前24 h預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生；國(guó)內(nèi)賀建勛等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在輕至中度腎功能不全患者中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后24 h胱抑素C水平上升≥25%的敏感性為76.9%，特異性為81.2%，陰性預(yù)測(cè)值為96.1%，也證實(shí)造影劑暴露24 h后CysC 的結(jié)果可以預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生。而彭莉等[17]提出造影劑暴露后48 h CysC水平升高≥25%時(shí)正確率最高，診斷正確率和約登指數(shù)均優(yōu)于造影劑暴露后24 h的 CysC水平，這與Ribichini等[12]的研究結(jié)果相似。各研究結(jié)論存在差異的原因與各項(xiàng)研究利用和分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的方法不一致，以及CysC和SCr兩種檢測(cè)指標(biāo)的個(gè)體生物變異性明顯不同有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后24 h CysC升高≥25%診斷CIN時(shí)曲線下面積最大(為0.954)，此時(shí)敏感度為92.3%，特異度達(dá)98.4%，陰性預(yù)測(cè)率達(dá)99.6%，診斷CIN的效能最佳。

術(shù)后24 h的CysC水平可用于預(yù)測(cè)老年患者低劑量造影劑導(dǎo)致的CIN，特異性、陰性預(yù)測(cè)率高，是一個(gè)較為理想的CIN內(nèi)源性標(biāo)志物。但是目前應(yīng)用CysC預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏與SCr診斷CIN臨床結(jié)局的對(duì)比研究，因此仍需要進(jìn)行更多的大型臨床研究。