劉遠(yuǎn)金 黃玉敏 文 藝 張 理 黃艷青

(廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,柳州市 545006，電子郵箱：minyuh@sohu.com)

身體約束是指使用任何物理、機(jī)械性設(shè)備和材料或工具附加在或鄰近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己身體[1]。身體約束作為一種保護(hù)性醫(yī)療輔助措施，在患者意識(shí)障礙或躁動(dòng)不安時(shí)，或家屬不能陪護(hù)時(shí)得以應(yīng)用，以維護(hù)患者的安全及預(yù)防跌倒、墜床、拔管等意外事件的發(fā)生[2]。有研究表明，身體約束的使用也帶來(lái)很多生理、心理以及社會(huì)的負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束甚至?xí)?dǎo)致被約束者的死亡[3]。因此，越來(lái)越多的人關(guān)注并重新審視身體約束的應(yīng)用價(jià)值。我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》已將住院患者身體約束率定為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[4]。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)患者身體約束的評(píng)估流程,護(hù)理人員常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否需要約束及約束的方法，導(dǎo)致不必要或不恰當(dāng)?shù)募s束。本研究對(duì)外科術(shù)后患者采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)聯(lián)合個(gè)性化約束的干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年6月至2018年6月在我院ICU行機(jī)械通氣治療的外科術(shù)后患者312例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間行機(jī)械通氣治療的患者；(2)自愿參加本研究，患者或家屬知情并簽署住院約束使用同意告知書(shū)；(3)10歲≤年齡≤80歲，定向力、理解力、計(jì)算力正常，溝通無(wú)障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參加本研究，中途出院或死亡的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)方法對(duì)患者進(jìn)行約束管理，護(hù)士根據(jù)患者的病情，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、各類手術(shù)管道脫管風(fēng)險(xiǎn)等，家屬簽署約束帶使用知情同意書(shū)，采用約束帶或約束手套約束患者肢體，固定于床欄，松緊適宜，每2 h翻身時(shí)放松1次，并觀察被約束肢體的皮膚及循環(huán)情況、關(guān)節(jié)功能、有無(wú)水腫等。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用個(gè)性化約束護(hù)理干預(yù)，采用ICDSC、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分表(Richmond Agitation and Sedation Scale ，RASS)、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)、肌力分級(jí)工具評(píng)估患者的病情，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的約束方案，實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 完全性約束：患者ICDSC評(píng)分≥4分時(shí)即診斷為譫妄，肌力≥3級(jí)可實(shí)施完全性約束。(1)由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士告知患者或家屬約束的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署約束帶使用知情同意書(shū)后進(jìn)行有效約束。(2)護(hù)士根據(jù)肌力評(píng)估等級(jí)選擇適合的約束器具。兩側(cè)上肢或一側(cè)上肢肌力≥3級(jí)為一級(jí)約束，采用約束帶約束該側(cè)上肢或兩側(cè)上肢；一側(cè)上、下肢肌力≥3級(jí)為二級(jí)約束，采用約束帶約束上下肢；四肢肌力均≥3級(jí)為三級(jí)約束，采用約束帶約束四肢+“球板”手套(手套手掌面為硬板，前端有拉鏈可開(kāi)口，形狀如兵乓球板)；四肢肌力均≥3級(jí)并且試圖坐起為四級(jí)約束，在三級(jí)約束的基礎(chǔ)上加用胸帶約束上部軀干，同時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定，靜脈泵注負(fù)荷量0.5～1.0 μg/kg后，以0.2～0.7 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，最大用藥量不超過(guò)1.5 μg/(kg·h)，維持RASS評(píng)分在-2～0分。約束期間給予心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，向患者和(或)家屬宣教防脫管知識(shí)，告知管道放置目的、意義及脫管帶來(lái)的危害性，讓患者或家屬樹(shù)立防管道脫出的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與行為，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員和家屬注意。(3)各種管道留置的長(zhǎng)短要適宜，妥善固定，翻身、移動(dòng)時(shí)加強(qiáng)保護(hù)，防止扯脫。膠布、縫線等固定不牢時(shí)應(yīng)立即更換。每2 h觀察被約束肢體的皮膚、循環(huán)等情況，并抬高患肢。當(dāng)ICDSC評(píng)分≥4分，肌力<3級(jí)時(shí)可以解除約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，RASS評(píng)分維持在-2～0分。

1.2.2.2 預(yù)防性約束：ICDSC評(píng)分<4分，兩側(cè)或一側(cè)上、下肢肌力≥2級(jí)，可進(jìn)行預(yù)防性約束。(1)由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士告知患者或家屬約束的目的和并發(fā)癥，并簽署約束帶使用知情同意書(shū)。(2)采用一級(jí)約束，即約束帶約束兩側(cè)或一側(cè)上、下肢。(3)每班動(dòng)態(tài)評(píng)估約束的必要性，若患者病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)恢復(fù)，遵醫(yī)行為依從性較強(qiáng)，RASS評(píng)分-2～0分，處于理想鎮(zhèn)靜水平或已停用鎮(zhèn)靜類藥物，可解除約束。(4)在撤離呼吸機(jī)的過(guò)程中，由于停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物可能會(huì)給患者帶來(lái)不適，此特殊階段可采取預(yù)防性約束直至患者成功撤機(jī)后解除約束。

1.2.2.3 無(wú)須約束：ICDSC評(píng)分<4分、肌力<2級(jí)或/和RASS評(píng)分≤-4分，或神志清醒，意識(shí)正常，能完全配合各項(xiàng)治療依從性強(qiáng)的患者。(1)護(hù)士與患者建立有效的溝通，向患者宣教防脫管知識(shí)，告知管道放置的目的、意義及脫管帶來(lái)的危害性，并取得患者的理解與配合。(2)每班動(dòng)態(tài)評(píng)估約束的必要性，若患者因鎮(zhèn)靜藥物藥效不佳處于易激狀態(tài)，或肌力≥3級(jí)，或因病情變化，出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向力障礙甚至譫妄時(shí)，及時(shí)更改約束方案。

1.2.2.4 其他情況：在護(hù)理過(guò)程中，同時(shí)參考CPOT評(píng)估結(jié)果，當(dāng)CPOT評(píng)分>2分時(shí)則認(rèn)為患者存在疼痛，視為約束的高?；颊?，需根據(jù)ICDSC、RASS評(píng)分及肌力分級(jí)實(shí)行個(gè)性化約束方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)身體約束率：根據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算身體約束率。身體約束率(%)=同期ICU患者身體約束例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU住院患者總例數(shù)×100%。(2)譫妄的發(fā)生率：根據(jù)ICDSC評(píng)分統(tǒng)計(jì)兩組譫妄患者例數(shù)。譫妄率(%)=譫妄例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)呼吸道醫(yī)院感染率(%)：感染率=住院期間出現(xiàn)呼吸道感染/總例數(shù)×100%。(4)患者住ICU滿意度：患者好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，采用我院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”出院患者滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意，滿意度(%)=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組患者身體約束率、譫妄率、呼吸道醫(yī)院感染率均高于觀察組，滿意度低于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

ICU封閉、陌生的環(huán)境以及疾病本身帶來(lái)的痛苦，清醒的患者或多或少都會(huì)有不同程度的焦慮、煩躁等不良情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)譫妄、ICU綜合征，適度的保護(hù)性約束可以降低患者墜床、非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。但多數(shù)有意識(shí)的患者會(huì)抗拒保護(hù)性約束，很多家屬也對(duì)保護(hù)性約束持質(zhì)疑、反對(duì)態(tài)度，易引發(fā)醫(yī)患投訴[5]。且有研究顯示，對(duì)清醒的患者采取不恰當(dāng)?shù)募s束，可能會(huì)增加患者住院期間非計(jì)劃性拔管、跌倒/墜床等不良事件的發(fā)生率[6]。因此做好保護(hù)性約束的評(píng)估，選擇個(gè)體化的約束措施，并對(duì)患者及其家屬做好解釋工作對(duì)保護(hù)患者的安全有重要意義。

ICDSC是ICU護(hù)士使用的譫妄評(píng)估工具，護(hù)士對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察后得出評(píng)估結(jié)果，其評(píng)估結(jié)果客觀、真實(shí)。該量表具有操作簡(jiǎn)單、可以快速評(píng)估等特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士只需要4～8 min就可以對(duì)ICU患者的譫妄情況進(jìn)行評(píng)估[7]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果規(guī)范化地給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，采取遞進(jìn)式或遞減式約束措施，及時(shí)調(diào)整約束方案，可以增加患者舒適度。本研究對(duì)觀察組患者采用ICDSC評(píng)估患者病情后給予個(gè)性化約束干預(yù)，結(jié)果顯示該約束方案可降低患者約束率及譫妄發(fā)生率(P<0.05)。提示護(hù)士根據(jù)ICDSC可以較好地評(píng)估患者病情及譫妄情況，從而采取恰當(dāng)?shù)募s束措施，保護(hù)患者安全，降低譫妄發(fā)生率。

接受保護(hù)性約束的患者其活動(dòng)受限，常處于被動(dòng)仰臥體位，患者難以及時(shí)自主清除口腔分泌物。有研究顯示，仰臥位可增加呼吸道醫(yī)院感染概率[8]。金冬等[9]的研究結(jié)果也顯示，施加約束護(hù)理的患者其醫(yī)院感染的發(fā)生率高于未實(shí)施約束的患者。因此，在實(shí)施約束護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)抬高床頭30°～45°，以利患者吞咽及咳嗽，盡可能取側(cè)臥位，以便患者及時(shí)清理口腔分泌物，防止誤吸，保持口腔清潔，提高呼吸道生理防御機(jī)能。同時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握約束的適應(yīng)證，正確評(píng)估，慎用“約束”或及時(shí)解除約束。本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行評(píng)估后采用合理的約束措施，結(jié)果顯示觀察組患者的感染率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示個(gè)性化的約束可以讓患者采取舒適的體位，有利于呼吸道分泌物的清除，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的住院滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示根據(jù)ICDSC評(píng)估結(jié)果對(duì)患者采取相應(yīng)的約束措施，可增加患者的舒適度，降低譫妄率及感染率，有利于提高患者的住院滿意度。

我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的ICU患者身體約束評(píng)估工具和評(píng)估流程,護(hù)士常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行約束護(hù)理，缺乏相關(guān)的依據(jù)，導(dǎo)致一些不良事件的發(fā)生，影響患者康復(fù)。研發(fā)針對(duì)性的評(píng)估工具，采取個(gè)性化的約束措施，可以提高約束的安全性和有效性。根據(jù)ICDSC評(píng)估患者病情給予個(gè)性化約束干預(yù)可降低ICU患者身體約束率及譫妄的發(fā)生率，提高患者滿意度。今后將進(jìn)一步研究ICDSC在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，使其得到更好的推廣。