馬家玲 高艷平 盛大衛(wèi)

(蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院暨張家港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇省張家港市 215600，電子郵箱：mj1990xj@163.com )

術(shù)后疼痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能提高產(chǎn)婦的舒適性，還能有效地縮短術(shù)后初次活動所需時間，從而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于產(chǎn)婦早期康復(fù)[1-2]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方式與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其能夠有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量[3]。然而，由于腰硬聯(lián)合麻醉時局部麻醉藥直接作用于脊髓神經(jīng)，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時有可能影響產(chǎn)婦下肢運動功能，不利于產(chǎn)婦早期康復(fù)鍛煉[4]。腰方肌阻滯是一種新型神經(jīng)阻滯方法，其在超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注射于腰方肌周圍，從而使藥物經(jīng)胸腰筋膜擴(kuò)散后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]。研究表明，腰方肌阻滯在腹部手術(shù)患者中能夠發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]，但應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果尚不明確。本研究以術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)為對照，評價腰方肌阻滯聯(lián)合PCEA對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及下肢運動功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2018年4月于我院擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的100例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～35歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；單胎妊娠初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期相關(guān)合并癥者，心肺功能障礙者，脊柱畸形者，神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)禁忌證者，局部麻醉藥物過敏史者。采用SPSS 19.0軟件生成隨機(jī)序列號，產(chǎn)婦依照隨機(jī)序列號隨機(jī)納入腰方肌阻滯聯(lián)合PCEA組(Q組)和單純PCEA組(P組)，每組50例。兩組產(chǎn)婦年齡、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)、孕周數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核并通過，所有產(chǎn)婦均簽訂知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后，開放產(chǎn)婦一側(cè)上肢靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL。連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測產(chǎn)婦心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。兩組產(chǎn)婦均于側(cè)臥位下行腰硬聯(lián)合麻醉，以L2～3間隙為穿刺點，見腦脊液緩慢流出后注射0.5%羅哌卡因5 mg，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管約3 cm，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射2%利多卡因3 mL，患者平臥后觀察產(chǎn)婦狀態(tài)并使用針刺法確認(rèn)麻醉效果，若麻醉平面未達(dá)T8水平，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射0.5%羅哌卡因5～8 mL。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 (1)兩組產(chǎn)婦術(shù)后均使用PCEA。PCEA泵的相關(guān)參數(shù)為：0.125%羅哌卡因共計100 mL，單次按壓劑量1 mL/次，鎖定時間10 min。為保證試驗結(jié)果的可靠性，不設(shè)置PCEA泵的背景輸注劑量。若患者的數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分>3分，則靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。(2)Q組產(chǎn)婦于手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯?；颊呷∑脚P位，將阻滯側(cè)腰部略墊高，將超聲線陣探頭(6～13 MHz)置于髂嵴和肋緣之間腋中線水平，待腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌清晰顯影后將超聲探頭略向頭側(cè)傾斜即可見腰方肌顯影。隨后將探頭向背側(cè)移動觀察腰方肌后側(cè)，于超聲實時引導(dǎo)下將100 mm神經(jīng)刺激針置于腰方肌表面。注射生理鹽水3 mL確認(rèn)針尖位置后注射0.25%羅哌卡因20 mL。完成一側(cè)阻滯后再進(jìn)行另一側(cè)阻滯方法、劑量同前。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用Bromage評分對產(chǎn)婦術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h下肢運動功能進(jìn)行評價。Bromage評分[7]方法如下：0分指無運動神經(jīng)阻滯；1分指不能抬腿；2分指不能彎曲膝部；3分指不能彎曲踝關(guān)節(jié)。(2)采用NRS評價患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度。NRS評分[8]方法如下：用0～10表示疼痛程度，其中0表示無痛，10表示劇痛。(3)記錄兩組產(chǎn)婦首次下床所需時間、首次行走所需時間、PCEA按壓次數(shù)，以及術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。PONV是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心和(或)嘔吐；尿潴留定義為拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難癥狀或排尿后超聲檢查顯示膀胱內(nèi)殘余尿量大于400 mL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度的比較 Q組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、4 h、6 h靜止時和咳嗽時NRS評分均低于P組(均P<0.05)。其余時間點，兩組產(chǎn)婦靜止時和咳嗽時NRS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2～3。

表2 術(shù)后不同時點兩組產(chǎn)婦靜止時NRS評分的比較(x±s，分)

表3 術(shù)后不同時點兩組產(chǎn)婦咳嗽時NRS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Bromage評分的比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點Bromage評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點Bromage評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間觀察指標(biāo)的比較 Q組產(chǎn)婦術(shù)后PCEA按壓次數(shù)少于P組產(chǎn)婦(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦術(shù)后首次下床時間、首次行走時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在不良反應(yīng)方面，兩組產(chǎn)婦PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Q組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率低于P組產(chǎn)婦(P<0.05)；Q組患者并未見穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

硬膜外阻滯是緩解產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的主要措施。Stocki等[9]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯能夠顯著降低產(chǎn)婦術(shù)后NRS評分。因此，本研究將PCEA設(shè)為對照組，評價腰方肌阻滯聯(lián)合PCEA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。由于阿片類藥物能夠經(jīng)乳汁排出，為保證新生兒哺乳期安全，本試驗所有產(chǎn)婦均未使用阿片類藥物。

腰方肌阻滯時局麻藥物通過胸腰筋膜擴(kuò)散至腹橫肌平面及椎旁間隙，阻斷由T6至L1發(fā)出的皮神經(jīng)側(cè)支從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[10]。Blanco[11]于2007年首次將腰方肌阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)并證實其臨床效果。后續(xù)研究陸續(xù)將腰方肌阻滯應(yīng)用于疝氣手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12-13]。近期的國內(nèi)研究顯示，在闌尾切除術(shù)患者中，腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好且優(yōu)于腹橫肌平面阻滯[14]。在本研究中，Q組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、4 h、6 h靜止時和咳嗽時的NRS評分均低于P組，并且PCEA泵按壓次數(shù)少于P組(均P<0.05)，這與Krohg等[15]的研究結(jié)果相似。有學(xué)者指出，腰方肌阻滯能夠維持鎮(zhèn)痛效果至術(shù)后48 h[16]。但本研究中兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h靜止時和咳嗽時的NRS評分差異已無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與局麻藥種類和劑量、PCEA泵參數(shù)、試驗樣本量等因素有關(guān)。

目前，腰方肌阻滯對產(chǎn)婦下肢運動功能的影響程度尚不明確。Parras等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腰方肌阻滯在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時對下肢運動功能無明顯影響。但Wikner等[18]在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，腰方肌阻滯運動阻滯時間長達(dá)18 h，且運動阻滯可能與髂腰肌、股四頭肌肌力下降有關(guān)。在本研究中，兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點Bromage評分、首次下床時間及行走時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，因此尚無法有效地評估腰方肌阻滯對產(chǎn)婦下肢運動功能的影響。在術(shù)后不良反應(yīng)方面，腰方肌阻滯聯(lián)合PCEA能夠有效地降低產(chǎn)婦術(shù)后尿潴留發(fā)生率(P<0.05)。值得注意的是，由于腰方肌阻滯在穿刺過程中無明顯突破感，為保證安全需在超聲引導(dǎo)下行定位穿刺，這一特點限制了腰方肌阻滯在部分未配置超聲設(shè)備醫(yī)院中的應(yīng)用。

受臨床條件所限，本研究尚存在以下局限性：首先，本研究僅采用Bromage評分等指標(biāo)評估產(chǎn)婦下肢運動功能，其評估結(jié)果個體差異較大，故所得結(jié)論可靠性一般；其次，受人力物力所限，本研究未實施連續(xù)腰方肌阻滯及遠(yuǎn)期隨訪，故所得結(jié)論不適用于評價其遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，與單純PCEA比較，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合PCEA能更有效地抑制剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早期疼痛，降低尿潴留發(fā)生率，但對產(chǎn)婦下肢運動功能的影響尚待評估。