白 華 熊春秋 黃 寧 黃飛鳳 馬 剛 張明銘

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦一科，南寧市 530003，電子郵箱：xiongchunqiu88@aliyun.com)

近年來，我國子宮腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，導(dǎo)致全子宮切除術(shù)比率也明顯上升。目前，全子宮切除手術(shù)包括傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。關(guān)于不同術(shù)式對(duì)患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)的影響尚未形成統(tǒng)一意見。本文比較不同全子宮切除術(shù)式對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年6月至2016年5月間收治的擬接受全子宮切除術(shù)的180例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于60歲；患者均無生育要求；術(shù)中未切除卵巢；術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為子宮肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮惡性病變；伴有傳染病活動(dòng)期或嚴(yán)重全身性疾??；合并血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前有排尿異常病史；有手術(shù)禁忌證者；既往曾接受過盆底功能鍛煉、盆底康復(fù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將180例患者分為A、B、C組，每組60例。A組年齡38～60(46.23±6.81)歲，漿膜下肌瘤13例、肌壁間肌瘤39、黏膜下肌瘤8例。B組年齡35～59(46.62±7.11)歲，漿膜下肌瘤10例、肌壁間肌瘤41、黏膜下肌瘤9例；C組年齡39～60(47.25±6.42)歲，漿膜下肌瘤13例、肌壁間肌瘤39、黏膜下肌瘤8例。3組患者年齡、疾病類型、肌瘤大小比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 ：按傳統(tǒng)方法行經(jīng)腹全子宮全切術(shù)。全身麻醉后，取下腹正中切口，逐層剝離肌肉及皮下組織，然后采用止血鉗夾斷韌帶，并將子宮膀胱腹膜反折切開，游離子宮后切除，術(shù)畢縫合斷端及腹膜。

1.2.2 B組：接受經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)。全身麻醉后，取下腹正中切口，切開皮下組織與筋膜,分離肌束,切斷圓韌帶,沿著子宮兩側(cè)打開闊韌帶前、后葉與膀胱腹膜反折,分離膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織,推開膀胱腹膜返折,顯露部分宮頸及子宮動(dòng)靜脈,縫扎子宮動(dòng)脈上行支。在子宮血管峽部結(jié)扎部位稍高處,緊貼子宮側(cè)壁,做環(huán)形切口,切開宮頸鞘,深約3～5 mm,用鉗夾分離宮頸筋膜至宮頸外口鱗狀上皮交界區(qū),與內(nèi)口筋膜緣結(jié)合,環(huán)形切除子宮，術(shù)畢縫合斷端及腹膜。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后抗感染治療。

1.2.3 C組：接受經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。采用硬膜外麻醉后，患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿管排盡患者尿液，在子宮頸陰道交接黏膜處注射稀釋后的腎上腺素生理鹽水 20 mL，環(huán)切穹窿黏膜至宮頸筋膜，充分分離膀胱宮頸間隙和陰道直腸間隙，對(duì)子宮主韌帶以及骶韌帶、子宮動(dòng)靜脈、附件以及圓韌帶等進(jìn)行鉗夾、切斷以及縫扎操作，將子宮從陰道取出。取出子宮后，使用微喬線縫合陰道斷端，將油砂卷置入陰道進(jìn)行壓迫，術(shù)后 24 h取出。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用盆底功能診治儀(法國PHENIX USB 4型及USB 8型)測(cè)定患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括最大尿流率、平均尿流率。觀察術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)有無壓力性尿失禁：向患者膀胱內(nèi)注入適量生理鹽水，2 min后囑患者做咳嗽、噴嚏、大笑等動(dòng)作，腹壓增加時(shí)觀察是否存在漏尿。如出現(xiàn)漏尿則為壓力性尿失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者壓力性尿失禁發(fā)生率比較 術(shù)后3個(gè)月，3組患者壓力性尿失禁發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組患者的壓力性尿失禁發(fā)生率低于C組(P<0.05)；其他組間發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3組患者壓力性尿失禁發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率比較[n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05。

2.2 3組患者平均尿流率、最大尿流率比較 術(shù)前，3組患者的平均尿流率、最大尿流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，3組患者的平均尿流率、最大尿流率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組平均尿流率、最大尿流率均大于A組、C組(P<0.05)；A組與C組的平均尿流率、最大尿流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后平均尿流率、最大尿流率比較(x±s)

注：與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

子宮肌瘤是育齡婦女生殖器官最常見的一種良性腫瘤，其發(fā)病率為25%～30%[1-2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)后部分患者會(huì)并發(fā)盆底功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。女性盆底是一個(gè)整體，每一部分的肌肉、韌帶、神經(jīng)和器官各具功能，而各器官之間又相互關(guān)聯(lián)，互為一體[4-5]。全子宮切除手術(shù)改變了盆底整體結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，并且手術(shù)會(huì)損傷局部結(jié)締組織筋膜、肌肉、韌帶、血管等，導(dǎo)致供血、營養(yǎng)障礙從而影響盆底功能，引發(fā)盆底功能障礙[6]。尿動(dòng)力學(xué)檢查是通過流體力學(xué)原理，對(duì)尿路各部位的阻力及尿液流速進(jìn)行測(cè)定，進(jìn)而了解膀胱功能及尿路梗阻情況，被認(rèn)為是盆底器官脫垂和尿失禁最有效的輔助檢查手段之一[7-8]。

全子宮切除后引起尿流動(dòng)力學(xué)改變主要有以下幾方面的原因：(1)手術(shù)損傷盆底神經(jīng)叢，導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱麻痹，從而引起膀胱麻痹尿潴留[9]。(2)手術(shù)切除了子宮、部分陰道和大部分的宮旁組織，使膀胱失去支撐而后屈，并向骶骨窩過度伸張，膀胱活動(dòng)度增大，尿液積聚于膀胱不易排出，致使排尿動(dòng)力增大[10]。本研究觀察了不同術(shù)式行全子宮切除對(duì)患者尿動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，B組患者的壓力性尿失禁發(fā)生率低于C組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3組患者的壓力性尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，B組患者的平均尿流率、最大尿流率均大于A組、C組(P<0.05)；A組與C組的平均尿流率、最大尿流率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這說明經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)較其他兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率及尿動(dòng)力學(xué)的影響更小[11]。其原因可能是：(1)經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)是一種新型的醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程基本都是在筋膜內(nèi)操作，同時(shí)保留了子宮動(dòng)脈的上行支和其周圍漿膜層肌、平滑肌，并且在術(shù)后形成新的“宮頸”和“小子宮”[12]，防止相關(guān)器官解剖位置移位。(2)和傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相比，筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)既可以切除子宮病變，減少殘端癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，又能最大限度地保留子宮的主韌帶、骶韌帶和部分宮頸組織，避免盆底臟器解剖位置的改變，保持卵巢血供，從而保留盆底、陰道的完整性，防止陰道及盆底臟器脫垂[13]。(3)該術(shù)式操作簡單,創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可減少對(duì)周圍臟器損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后形成的假宮頸、假子宮還可提高患者的性生活質(zhì)量[14-15]。

綜上所述，采用經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)的影響較小。對(duì)子宮肌瘤患者行全子宮切除時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的手術(shù)方式，并充分考慮預(yù)后，保證患者術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量。