張琪然，蔡春鳳，萬永慧

（1 武漢大學(xué)健康學(xué)院,湖北武漢,430071;2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤I 科,湖北武漢,430060）

癌癥患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增長，統(tǒng)計資料顯示［1］，中國每年新發(fā)癌癥病例達(dá)429 萬，占全球新發(fā)病例的20%，死亡281 萬例。癌癥患者極容易產(chǎn)生心理困擾，影響最明顯的心理困擾表現(xiàn)為焦慮和抑郁。癌癥伴隨的焦慮、抑郁狀態(tài)，未經(jīng)治療可能導(dǎo)致抗癌決策受阻，治療依從性差，疾病恢復(fù)時間延長，患者生活質(zhì)量下降［2］。一項Meta分析顯示［3］，無論癌癥發(fā)展到哪個階段，無論是在治愈性治療還是在姑息性治療中，焦慮和抑郁分別影響10%和20%的癌癥患者。近10年來腫瘤心理學(xué)研究已經(jīng)證明［4-6］，對癌癥患者常見的心理困擾進行干預(yù)的有效性，無論疾病的預(yù)后或結(jié)局如何，都能顯著減輕癌癥患者的痛苦，改善生活質(zhì)量。盡管人們普遍認(rèn)為心理社會護理是高質(zhì)量癌癥護理的重要組成部分，但在繁忙的癌癥治療中，焦慮、抑郁往往會被忽略，其對患者的影響也被低估，癌癥患者對心理社會護理的需求仍未得到充分滿足［7］。由于癌癥患者焦慮、抑郁往往未被充分檢測到，因此使用有效、可靠和客觀的措施對所有癌癥患者進行常規(guī)心理困擾篩查得到了國際認(rèn)可。目前，國外有一些關(guān)于癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期篩查和癥狀管理的標(biāo)準(zhǔn)路徑，而國內(nèi)在這方面的研究尚不多。本文對國外癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期的篩查及癥狀管理進行綜述，為未來國內(nèi)研究者建立癌癥患者心理健康的干預(yù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 脆弱期篩查

加拿大腫瘤心理協(xié)會（Canadian Association of Psychosocial Oncology，CAPO）和抗癌協(xié)會建議在癌癥患者的脆弱期，即初步診斷及治療初期、常規(guī)治療期間、治療結(jié)束期、晚期或臨終期、幸存期，對患者進行焦慮、抑郁等心理困擾的篩查［8］。

1.1 初步診斷及治療初期

癌癥初步診斷后對患者心理健康狀況的評估是以后心理調(diào)整的最佳預(yù)測指標(biāo)［4］。GRANEK等［4］的研究顯示，新診斷的癌癥患者抑郁癥患病率為12.9%～16.5%，焦慮癥患病率為19.0%～22%，抑郁癥的診斷可預(yù)測12個月隨訪的癌癥死亡率、較差的生活滿意度和持續(xù)性抑郁癥。雖然人們希望對癌癥的診斷和治療保持積極的態(tài)度，但對許多癌癥患者來說，它是一種與遭受身體攻擊、事故或自然災(zāi)害無關(guān)的創(chuàng)傷?；颊邥?jīng)歷侵入性的想法、懷疑、逃避、失眠、恐懼和生理上的過度興奮。他們?nèi)粘５墓ぷ骰蚣彝セ顒油蝗槐徊粩喑霈F(xiàn)的疾病信息及一系列醫(yī)生、手術(shù)、抽血、化療和放療的預(yù)約所取代。在診斷和治療初期，急性應(yīng)激障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）一詞最能描述所發(fā)生的心理問題［9］。在一項乳腺癌患者的研究中，5%～10%的患者符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。SEIB等［11］研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)50%的乳腺癌女性患者在確診后1年內(nèi)被診斷為焦慮癥或和抑郁癥，在5年內(nèi)降至15%。研究表明［11-12］，癌癥治療的急性期抑郁癥患病率最高。

1.2 常規(guī)治療期

治療期間，較少有臨床醫(yī)生能很好地認(rèn)識到一些常規(guī)化療藥物、激素剝奪治療、新型免疫療法和靶向藥物、放射治療和癌癥手術(shù)的神經(jīng)精神效應(yīng)［13］。如與未接受化療的患者相比，接受化療的癌癥患者更容易患抑郁癥［14］，特別是以紫杉烷為基礎(chǔ)的化療，并且可能持續(xù)到化療后2年［15］，化療常見的物理副作用，如嘔吐、脫發(fā)、黏膜炎、周圍神經(jīng)病變，可能是慢性心理應(yīng)激源。THOMAS等［16］研究發(fā)現(xiàn)，接受雄激素剝奪治療的前列腺癌患者出現(xiàn)抑郁的可能性是正常人的3 倍，他認(rèn)為在考慮使用雄激素剝奪治療時，治療醫(yī)師應(yīng)考慮抑郁的副作用，并篩查患者的抑郁情況；MCCARTER等［17］研究發(fā)現(xiàn)，大約有1/5 接受頭頸癌放療的患者會出現(xiàn)抑郁癥狀，原因可能是在治療過程中有些患者會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，而在下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT 軸）的調(diào)節(jié)方面，抑郁和甲狀腺功能之間存在明顯的聯(lián)系［18］；RAZA等［19］研究表明，無論是作為癌癥預(yù)防還是治療，患者在子宮切除術(shù)后，都與長期增加的焦慮癥和抑郁癥風(fēng)險有關(guān)。

1.3 治療結(jié)束期

門診、影像和治療等各種緊張的預(yù)約安排，會推遲患者對癌癥診斷的心理調(diào)整時間，這被看作是一種拒絕接受的自我保護形式［20］。一旦手術(shù)或治療的階段結(jié)束，回歸正?；蛘咴噲D建立一個“新常態(tài)”是心理困擾的重要來源。此時，患者可能開始考慮癌癥對自身的生命威脅，并且要適應(yīng)長期的身體變化，從而導(dǎo)致焦慮癥或和抑郁癥的出現(xiàn)。另外，對一些患者來說，癌癥治療的結(jié)束可能代表常規(guī)支持“安全網(wǎng)”的突然喪失，這種被忽視感和復(fù)發(fā)恐懼可能會增加其焦慮和抑郁水平［21］。

1.4 臨終期或晚期

MITCHELL等［3］的Meta分析結(jié)果顯示，與預(yù)期相反，癌癥患者臨終關(guān)懷期間的焦慮癥和抑郁癥的估計患病率（分別為10%和25%）與非姑息治療環(huán)境無差異。焦慮和抑郁癥狀發(fā)生在生命最后3個月的可能性是死亡前1年的3 倍［22］。臨終階段患者的痛苦可能包括死亡焦慮、失去重要角色、孤立感和對過去的遺憾。大約10%～25%的晚期癌癥患者出現(xiàn)渴望加速死亡、喪失尊嚴(yán)和意志消沉等心理上的相關(guān)癥狀［23-25］。雖然焦慮和抑郁是姑息治療中最常見的精神合并癥，但往往診斷不足，因為人們普遍認(rèn)為，癌癥患者的焦慮和抑郁是一種對無法治愈的疾病的一種自然的、可以理解的反應(yīng)，這可能會延遲甚至阻止其適當(dāng)?shù)闹委煟?6］。

1.5 幸存期

確診后存活超過5年的癌癥患者被稱為癌癥幸存者，即使這些患者已經(jīng)適應(yīng)這種身份，仍然容易受到焦慮、抑郁等心理困擾的影響［27］。一項Meta分析顯示［28］，癌癥幸存者焦慮癥的患病率（18%）明顯高于健康對照組，并且持續(xù)長達(dá)10年。KOCH等［29］研究顯示，17%的乳腺癌長期幸存者被報告有顯著的復(fù)發(fā)恐懼，并且與抑郁癥和低生活質(zhì)量有關(guān)。現(xiàn)在越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識到，對于許多幸存者來說，他們的癌癥經(jīng)歷并不會隨著治療的結(jié)束而結(jié)束。他們都有揮之不去的問題，會影響他們生活的方方面面。這些問題涉及的范圍很廣:身體上的（疼痛、疲勞、泌尿或腸道問題、性功能障礙）、心理上的（對復(fù)發(fā)的恐懼、身體形象困擾）、社交上的（失業(yè)、人際關(guān)系的改變）、生存上的（自我或自尊的喪失、生活意義和目的的改變）、經(jīng)濟上的擔(dān)憂等。癌癥的長期幸存者不僅有罹患新發(fā)或復(fù)發(fā)癌癥的風(fēng)險，而且還可能出現(xiàn)諸如心臟病、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等新發(fā)?。?］。

2 癥狀管理模式

目前，國際醫(yī)學(xué)界開始越來越多地研究關(guān)注癌癥患者心理困擾的篩查及干預(yù)的管理方案。國際精神腫瘤協(xié)會（the international psycho-oncology society，IPOS）將心理困擾（包括焦慮、抑郁）程度列為癌癥患者第6個常規(guī)檢查的生命體征［7］。澳大利亞和美國等［8，30］發(fā)達(dá)國家已經(jīng)為癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的心理治療和支持治療制訂了若干臨床路徑，就人員配備、時間安排和干預(yù)的潛在內(nèi)容提供指導(dǎo)，以促進實施到日常實踐中。按照路徑對癌癥患者焦慮、抑郁癥狀進行篩查，根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度對其實施階梯護理（stepped care）?？偨Y(jié)階梯護理主要分為4個步驟：普遍護理—最小到輕微的焦慮/抑郁；支持性護理—輕度到中度焦慮/抑郁；長期護理—中度焦慮/抑郁；?？谱o理—中度到重度焦慮/抑郁。對最小到輕微的焦慮/抑郁的普遍護理，建議由治療醫(yī)生或全科醫(yī)生及其他受過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員（如腫瘤科護士），通過教育（面對面和在線）和簡短情感支持來干預(yù)，干預(yù)時間為2～4周，如果效果不佳轉(zhuǎn)入下一步。對于輕度到中度的焦慮或抑郁，使用電話求助熱線和同伴支持小組或團體治療，建議由治療醫(yī)生或全科醫(yī)生及其他受過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員（如腫瘤科護士）實施，干預(yù)時間為6～8周，如果效果不佳轉(zhuǎn)入下一步。確診為中度焦慮或抑郁的癌癥患者，可實施面對面或在線應(yīng)對技能培訓(xùn)（如問題解決方法、放松技巧、壓力管理、溝通技巧）、面對面或在線心理治療（如認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療，支持性表達(dá)治療）、正念、藥物治療，建議干預(yù)由全科醫(yī)生、心理學(xué)專家、精神病學(xué)專家、其他受過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員（如腫瘤科護士）實施，干預(yù)時間為10～12周，如果效果不佳轉(zhuǎn)入下一步。對于重度焦慮或抑郁患者，由心理學(xué)專家和精神病學(xué)專家實施面對面或在線心理治療（如認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療、支持性表達(dá)治療）、藥物治療，干預(yù)時間為12～24周。晚期患者可能更容易受益于那些有助于處理存在主義擔(dān)憂和對死亡的恐懼的方法，如正念訓(xùn)練、接受和承諾療法以及支持性表達(dá)心理療法。階梯護理為未從低強度干預(yù)中受益的患者，提供了更高強度的干預(yù)措施。研究顯示［31］，階梯護理能夠有效加速癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的康復(fù)。

3 篩查及癥狀管理的研究現(xiàn)況

癌癥患者的高心理發(fā)病率得到了很好的證明，焦慮、抑郁等心理困擾的篩查及癥狀管理的臨床路徑也越來越多地應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)，并廣泛地被國際上的醫(yī)療體系推薦為一種質(zhì)量改進形式［32］。但由于定期篩查所花費的大量時間和成本，在癌癥環(huán)境中進行心理困擾篩查的益處也在國際上引起了爭論。篩查的最大障礙是提供適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)服務(wù)，調(diào)查顯示只有約1/3的患者在陽性篩查后接受治療［7］，似乎在孤立的情況下，篩查不足以影響患者的預(yù)后。學(xué)者們研究認(rèn)為［4、32］，癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的臨床路徑實施的障礙主要有以下5 點：所有權(quán)不明確;缺乏資源和責(zé)任;缺乏教育和培訓(xùn);患者不愿獲得支持;沒有很好的與腫瘤學(xué)科以外的健康服務(wù)整合。因此，不能將篩查與后續(xù)服務(wù)孤立考慮，應(yīng)該積極響應(yīng)患者的需要，臨床路徑的實施應(yīng)確保團隊的所有權(quán)、領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可、患者和衛(wèi)生專業(yè)人員的教育和培訓(xùn)策略，以及加強學(xué)科間的合作將這一路徑融入現(xiàn)有的癌癥服務(wù)當(dāng)中。

4 小結(jié)與啟示

焦慮、抑郁是癌癥患者常見的心理困擾，一些歐美國家已經(jīng)為癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的管理制訂了若干臨床路徑。建議在癌癥患者的脆弱期對患者進行篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果對患者實施階梯護理，階梯護理能有效緩解癌癥患者焦慮、抑郁癥狀并能加速其康復(fù)。在國際上，癌癥患者焦慮、抑郁篩查及癥狀管理已被證明是可接受和可行的，然而，對其有效性的評估結(jié)果仍然喜憂參半，其標(biāo)準(zhǔn)還需要在實踐過程中不斷地完善。目前，針對癌癥患者焦慮、抑郁的管理尚未在國內(nèi)廣泛開展研究，其在我國癌癥患者中的有效性有待進一步驗證。為了促進我國癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期的篩查和癥狀管理，現(xiàn)提出以下幾點建議：①鑒于國內(nèi)癌癥患者對焦慮、抑郁的知曉率較低，在進行篩查前應(yīng)加強患者健康宣教，解釋篩查焦慮、抑郁的重要性，減少與心理健康問題有關(guān)的恥辱感，以增加其對篩查的接受性。②考慮到腫瘤科醫(yī)護人員對精神疾病知識的相對匱乏，在對專業(yè)人員進行培訓(xùn)的同時，可加強與精神科及其他相關(guān)科室的學(xué)科合作，確保工作效率。③為了更好地將篩查與后續(xù)治療緊密銜接，可考慮將癌癥患者焦慮、抑郁的管理納入現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)，包括醫(yī)院電子系統(tǒng)和癌癥服務(wù)政策等。④我國可針對癌癥患者焦慮、抑郁等心理困擾的管理系統(tǒng)和流程還未形成，可以在借鑒國外實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探索符合我國國情的規(guī)范化癌癥患者焦慮、抑郁管理規(guī)則，以期為癌癥患者焦慮、抑郁脆弱期篩查及癥狀管理提供常規(guī)的臨床路徑。