楊錦剛

醫(yī)療保險基金先行支付制度是一項民生保障制度，這一制度補齊了因第三人侵害發(fā)生醫(yī)療費用后，受害人無法從第三人處獲得賠償時的民生短板問題。

醫(yī)療保險基金先行支付制度在實際操作過程中，會遇到諸多無法依據(jù)現(xiàn)有法律規(guī)定予以解決的問題，特別是先行支付的時間節(jié)點和如何向第三人行使追償權的問題存在較大分歧，導致在實際運行中難以達到制度設計的預期效果。

醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜臅r間節(jié)點分析

醫(yī)保基金先行支付的時間節(jié)點對后續(xù)向第三人追償有著實質(zhì)性影響。在實踐中，因第三人侵害給受害人造成傷害發(fā)生醫(yī)療費用后，受害人在什么時間和條件下向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）提出醫(yī)療費先予支付申請存在爭議。而從現(xiàn)行規(guī)定來看，只要第三人不支付或者無法確定第三人，那么在醫(yī)療費用結(jié)算時就可以提出先行支付申請。這樣的制度設計能極大減輕受害人醫(yī)療費用的墊付壓力，但同時也可能導致受害人拿到先行支付的醫(yī)藥費后，失去了主動向第三人追償?shù)姆e極性，無形中加重了經(jīng)辦機構的追償責任及追償成本。因此，許多經(jīng)辦機構認為受害人應當先行追償，如實在得不到賠償?shù)牟拍苌暾埾扔柚Ц?，這樣既能讓受害人積極履行追償義務，又能盡量減少醫(yī)?；鸬膲|付風險。

申請先予支付會導致經(jīng)辦機構追償程序的法律障礙

從現(xiàn)行追償制度的設計來看，受害人在沒有行使追償權之前申請先予支付，行使追償權時更合乎法律程序。經(jīng)辦機構先予支付后，在受害人起訴加害人時，經(jīng)辦機構就能以有獨立請求權的第三人身份參與訴訟，法院在作出判決時確認經(jīng)辦機構墊付的醫(yī)藥費由加害人支付給經(jīng)辦機構，然后經(jīng)辦機構持生效判決書向法院申請執(zhí)行，完成追償權的行使。這種追償方式優(yōu)點是減輕受害人的醫(yī)療費用墊付壓力，追償程序也比較清晰。缺點是部分受害人拿到先予支付的醫(yī)療費后，不愿意提起訴訟向第三人追償，無形中加重了經(jīng)辦機構的追償成本和舉證難度。如果選擇引導受害人先向法院起訴，法院判決后再申請執(zhí)行，這樣就會使大部分受害人從法院獲得執(zhí)行款后不再向經(jīng)辦機構申請先預支付，最大限度減少基金墊付壓力和追償成本。因加害人沒有履行能力等原因?qū)е聢?zhí)行不能的，受害人再向經(jīng)辦機構提出先予支付申請，經(jīng)辦機構向受害人支付醫(yī)藥費后，產(chǎn)生追回墊付基金的責任，經(jīng)辦機構一般只能通過訴訟行使追償權，或者等受害人將來獲得加害方的賠償后再向其追償。這樣一來，受害人醫(yī)療費墊付時間長，墊付壓力大，失去了制度設計?；尽⒈Ｃ裆某踔?。另外，經(jīng)辦機構行使追償責任時難度增大，實際操作中經(jīng)辦機構不可能知道受害人什么時間能獲得加害人的賠償，從而及時啟動追償程序。所以，這種做法會導致后期發(fā)生追償權行使的法律障礙，導致追償目的難以實現(xiàn)。

對醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗妥穬?shù)慕ㄗh

一是對申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜闹黧w應當進行分類限制。比如，規(guī)定家庭年度人均收入高于當?shù)鼐用裆夏甓热司杖胨降?，應當先行追償，在對加害人窮盡追償手段后仍不能受償?shù)?，才能申請先予支付。這樣既適當減輕基金支付壓力和經(jīng)辦機構追償成本，又確保困難群眾減少墊付壓力，實現(xiàn)醫(yī)保基金?；?、保民生的目標。

二是受害人在窮盡追償手段后無法受償或無受償可能的，應當在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)給予報銷。在第三人侵害發(fā)生后，對受害人主動通過仲裁、訴訟等途徑行使追償?shù)男袨榉蓱斢枰怨膭?。比如，加害人已?jīng)死亡或法院裁定終結(jié)執(zhí)行等情況下，受害人作為醫(yī)療保險的參保人，應當按照政策規(guī)定享受基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用報銷，經(jīng)辦機構報銷后不再進行追償。

三是受害人在窮盡追償手段后未能受償，但未喪失受償可能性的，應簡化經(jīng)辦機構的追償程序。追償?shù)姆绞讲荒軆H限于訴訟，經(jīng)辦機構墊付醫(yī)療費后，就取得了受害人依據(jù)法院生效法律文書確定的對應債權，可以要求申請先預支付的受害人將醫(yī)保基金墊付部分的債權書面轉(zhuǎn)讓給經(jīng)辦機構，然后經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定，向法院提出追加經(jīng)辦機構為申請執(zhí)行人，經(jīng)法院裁定成為受害人申請執(zhí)行案件的共同申請執(zhí)行人，經(jīng)辦機構在墊付醫(yī)療費范圍內(nèi)享受申請執(zhí)行人權利。這種追償方式優(yōu)點是追償途徑便捷，時間短，沒有訴訟費和執(zhí)行費用，既節(jié)約了法院的審判資源，又降低了經(jīng)辦機構的追償成本。