葛建輝

膿毒癥是患者收治在ICU的主要原因之一，并且與患者的高發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)[1]。當(dāng)患者發(fā)生感染后，細(xì)菌毒素的超抗原與主要組織相容性復(fù)合體（MHC）和T細(xì)胞受體（TCR）以及模式識別受體（PRR）相結(jié)合，如 Toll樣受體（TLR）活化[2]。這些過程將觸發(fā)免疫系統(tǒng)的各種細(xì)胞如巨噬細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞和T細(xì)胞的激活，從而釋放大量細(xì)胞因子誘發(fā)炎癥過程，并且會抑制或激活細(xì)胞系統(tǒng)中的各種途徑，如TNF-α和IL-1激活核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）[3]。除了誘導(dǎo)活性氧（ROS）外，這些細(xì)胞因子還會誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6和IL-8等促炎性細(xì)胞因子，高濃度的炎性細(xì)胞因子和ROS會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和分子功能障礙，也會導(dǎo)致心肌功能障礙[4]。研究顯示約50%的膿毒癥和膿毒性休克患者會出現(xiàn)不同程度的心肌功能障礙，而一旦出現(xiàn)心肌功能障礙，其病死率高達(dá)70%～90%[5]。有關(guān)膿毒性心肌病發(fā)病機制尚未明確，目前的研究認(rèn)為引起膿毒癥心肌收縮功能障礙的發(fā)病機制主要包括：線粒體功能障礙、肌原纖維對Ca2+的反應(yīng)降低、β-腎上腺素能受體的下調(diào)，此外還包括心肌細(xì)胞中存在Toll樣受體，誘導(dǎo)NF-κB的局部激活，參與細(xì)胞因子表達(dá)調(diào)節(jié)的microRNA表達(dá)以及外泌體形成等機制[6]。而最新的研究顯示在血栓性疾病和嚴(yán)重創(chuàng)傷如感染性休克引起的膿毒性心肌病中，這些外泌體的濃度顯著升高，這些外泌體大部分含有促凝血和促炎蛋白[7]。因此，本研究擬對外泌體在膿毒癥心肌病中作用機制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 還原型輔酶Ⅱ（NADPH）機制

迄今已知內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的主要機制是由TNF激活導(dǎo)致caspase-3級聯(lián)激活，隨后被產(chǎn)生的超氧化物調(diào)控，表明ROS可能參與到血管細(xì)胞的調(diào)節(jié)中[8-9]。一些研究表明，血小板具有產(chǎn)生ROS的先天能力，主要是超氧化物，以調(diào)節(jié)其功能[8]。Janiszewski等[9]用流式細(xì)胞術(shù)對比分析了膿毒癥患者及健康人的細(xì)胞膜微粒，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿中的外泌體比健康患者增加了60%，研究表明CD42b和CD61表面的外泌體相似并且表現(xiàn)為血小板源性。這些外泌體還具有與吞噬細(xì)胞相似的NADPH氧化酶p22phox和gp91phox亞基，可以通過NADPH氧化酶產(chǎn)生ROS，表明血小板中的ROS可能是通過磷脂酶A2以外的途徑產(chǎn)生，并且在心肌病功能障礙的發(fā)病機制中具有重要作用[9]。

Azevedo等[10]比較了55例膿毒癥休克患者和12例健康患者的外泌體樣品，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的外泌體可以顯著降低離體兔心臟的左心室壓力或在乳頭肌中產(chǎn)生張力。此外，研究還發(fā)現(xiàn)血小板源性外泌體還分別含有與膿毒癥心肌功能障礙密切相關(guān)的構(gòu)成型（NOS3和NOS2）和誘導(dǎo)型（NOS2）一氧化氮合酶[11-12]。Ferdinandy等[11]研究也證實給予TNF-α或IL-1-β等細(xì)胞因子會增加NOS2和NADH氧化酶的心肌活性導(dǎo)致離體心臟的機械功能受損。Gambim等[12]研究表明膿毒癥患者的外泌體中含有較高的NOS，可以增加心肌NO的生成，有助于降低離體兔心臟和乳頭肌功能障礙。因此他們認(rèn)為NO是膿毒癥外泌體導(dǎo)致心肌功能障礙的重要通道?？傊@些研究均表明NO可以調(diào)節(jié)各種組織的細(xì)胞凋亡。

2 miRNA-223依賴機制

MicroRNA（miRNAs）是 RNA 的非編碼片段，通過與許多mRNA的非翻譯區(qū)（UTR）相互作用，來調(diào)節(jié)特定的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄。因此單個miRNA可以調(diào)節(jié)數(shù)百種蛋白質(zhì)的表達(dá)[13]。研究表明，miRNAs失調(diào)與多種疾病密切相關(guān)，如癌癥、糖尿病、肥胖癥、病毒感染和心血管疾病等[14]。一些研究已經(jīng)將器官衰竭和死亡率與膿毒性休克患者的miRNA降低水平相關(guān)聯(lián)。有學(xué)者研究了214例膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)在死亡患者中有 6 種 miRNA 下調(diào)：miR-223、miR-15a、miR-16、miR-122、miR-193 和 miR-483-5p[15]。因此，學(xué)者們認(rèn)為細(xì)胞外miRNAs可以作為膿毒癥預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。

目前在感染性心肌病中，研究最多的microRNA是miR-223，miR-223是一種單核細(xì)胞特異性miRNA，其啟動子至少包含單核細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子PU.1以及C/EBP功能性結(jié)合位點[16]。與結(jié)腸癌、乳腺癌、卵巢癌和前列腺癌均密切相關(guān)[17]，Taibi等[18]最先提出了miR-223與心臟疾病的相關(guān)性，并證實了其在多種途徑中的調(diào)節(jié)作用。Tabet等[19]研究證實了miR-223與感染性心肌病的相關(guān)性，他們發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外miR-223通過高密度脂蛋白（HDL）進(jìn)行轉(zhuǎn)運，并且HDL轉(zhuǎn)運的miR-223可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1（ICAM-1）的表達(dá)，顯示了一種細(xì)胞外miRNA對不表達(dá)該miRNA的細(xì)胞發(fā)揮調(diào)控作用的方式，同時筆者也認(rèn)為這種轉(zhuǎn)運可能由外泌體完成。而ICAM-1是一種與免疫細(xì)胞遷移相關(guān)的粘附蛋白，可以增強冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞中的炎癥過程，此外他們還發(fā)現(xiàn)miR-223可以從巨噬細(xì)胞中轉(zhuǎn)移以拮抗炎癥，尤其在膿毒癥患者中[19]。

盡管循環(huán)細(xì)胞外miR-223被證實在心臟疾病中發(fā)揮作用，而Wang等[20]首次證實了miR-223與膿毒癥心臟功能障礙中的相關(guān)性，研究比較了野生型、miR-223及其雙鏈miR-223敲除的膿毒癥小鼠模型。結(jié)果顯示，miR-223敲除模型小鼠的心臟功能紊亂加劇，致死率增加。此外，他們還評估了膿毒癥小鼠心臟中炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6和IL-1β的產(chǎn)生，結(jié)果顯示心肌細(xì)胞中TNF-α和IL-1β的產(chǎn)生增加，這表明miR-223的缺失加劇了內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞的炎性反應(yīng)。筆者還注意到miR-223/-223負(fù)調(diào)節(jié)STAT3，這是一種與各種自身免疫性疾病有關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子，并且發(fā)現(xiàn)Sema3A在小鼠心臟中的過表達(dá)與膿毒癥誘發(fā)的炎癥反應(yīng)和心功能不全有關(guān)[20]。在Wang[21]的后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)心功能不全中起主要作用的miR-223是外源性的，他們發(fā)現(xiàn)含有miR-223的間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）來源的外泌體在多種微生物敗血癥中引起了心臟保護(hù)。盡管在心臟組織中未發(fā)現(xiàn)MSC，但他們表明給予miR-223-KO MSCs并不能改善動物存活和心臟功能，這意味著含有miR-223的MSC衍生的外泌體可能在膿毒性心肌病中發(fā)揮作用。

綜上所述，外泌體在膿毒性心肌病中的作用可以分為兩種主要機制：NADPH和microRNA-223。其中血小板衍生的外泌體在膿毒癥患者的血液中濃度增加，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷速率增加，并進(jìn)一步擴(kuò)散到其余心肌細(xì)胞。此外，MSC衍生的外泌體含有miR-223，其是與心臟保護(hù)相關(guān)的miRNA，在感染性休克患者的血液中發(fā)現(xiàn)的量較少，但對膿毒癥患者的心臟功能障礙和病死率的影響更大。