朱振葉 王云帆 王利宏

心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的慢性心律失常，其在普通人群中的發(fā)病率大約為1%～2%[1-3]。截至2010年全球心房顫動(dòng)患者約有3 350萬(wàn)，心房顫動(dòng)患病率及發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。心房顫動(dòng)的主要危害為增加腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，缺血性腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群增加5倍[4]。因此，在心房顫動(dòng)的防治過(guò)程中，不僅需要關(guān)注心率和節(jié)律，更需要重視預(yù)防腦卒中。將射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）與左心耳封堵聯(lián)合實(shí)施的“一站式”治療已成為一種較為理想的心房顫動(dòng)綜合管理方法。本文擬對(duì)心房顫動(dòng)“一站式”治療的孕育背景、實(shí)施現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及進(jìn)展方向等方面作一綜述。

1 心房顫動(dòng)“一站式”治療的背景

基于肺靜脈前庭隔離的心房顫動(dòng)消融術(shù)是目前心房顫動(dòng)患者心臟復(fù)律并維持竇性心律的主要方法。2016年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)指南將消融治療對(duì)有癥狀的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為Ⅰ類推薦，對(duì)有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者作為Ⅱa類推薦。而對(duì)于某些特殊人群，積極的心臟復(fù)律治療更有其積極意義。如CASTLE-AF研究提示，對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭的患者，使用消融治療相較于抗心律失常藥物可明顯降低復(fù)合終點(diǎn)死亡率以及減少因心力衰竭惡化的住院率[5]。然而，盡管隨著消融理論與技術(shù)的進(jìn)步，心房顫動(dòng)的節(jié)律治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但目前仍無(wú)證據(jù)表明僅僅依靠消融便可減少腦卒中的發(fā)病率。如2018年美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）年會(huì)公布的CABANA研究顯示消融治療組與藥物治療組比較，盡管心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率顯著降低，但兩組腦卒中的發(fā)病率并無(wú)顯著差異。2016年ESC的心房顫動(dòng)指南中明確指出，對(duì)于消融術(shù)后的患者，無(wú)論其是否有心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，如CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞2分，則仍需堅(jiān)持抗凝治療[6]。

在心房顫動(dòng)預(yù)防腦卒中、抗凝治療領(lǐng)域，盡管利伐沙班、達(dá)比加群酯等新型口服抗凝藥的應(yīng)用提高了抗凝治療的安全性，但仍有部分患者因同時(shí)伴有抗凝治療的禁忌證而無(wú)法通過(guò)藥物治療獲得有效的腦卒中預(yù)防，故左心耳封堵技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該領(lǐng)域早期的PROTECT-AF研究應(yīng)用Watchman裝置封堵左心耳并與應(yīng)用華法林抗凝治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于腦卒中預(yù)防其有效性不劣于華法林，中期及長(zhǎng)期結(jié)果顯示其有效性優(yōu)于華法林，且安全性也不劣于華法林[7-9]。因此在ESC的指南中左心耳封堵已作為Ⅱb類適應(yīng)證被推薦應(yīng)用于高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)且合并長(zhǎng)期口服抗凝藥禁忌的心房顫動(dòng)患者。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)定義的左心耳封堵適應(yīng)證為：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，同時(shí)具有以下情況之一：（1）不適合長(zhǎng)期口服抗凝藥；（2）服用華法林INR達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED 評(píng)分≥3 分[10]。

綜上而言，心房顫動(dòng)消融治療雖然可以改善癥狀，降低死亡率以及住院率，但不能降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；而左心耳封堵可有效預(yù)防卒中，但不能消除心房顫動(dòng)癥狀。因此，將這兩種互補(bǔ)的介入治療方式有機(jī)結(jié)合成為了目前心房顫動(dòng)綜合防治的理論基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐背景下的必然結(jié)果。鑒于上述兩種介入術(shù)式均通過(guò)股靜脈入路并在左心房?jī)?nèi)進(jìn)行操作，故將分期進(jìn)行的兩項(xiàng)手術(shù)在一次手術(shù)中分前后兩個(gè)步驟同時(shí)完成——即采用“一站式”治療方式已成為目前心房顫動(dòng)綜合管理最優(yōu)化的介入治療方案。

2 心房顫動(dòng)“一站式”治療的可行性

心房顫動(dòng)“一站式”治療模式自問(wèn)世以來(lái)，已在多個(gè)中心獨(dú)立地開展了多個(gè)臨床研究。Swaans等[11]最早于2012年即報(bào)道了該中心連續(xù)30例陣發(fā)性或持續(xù)性的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，所有患者CHADS2評(píng)分≥1分且存在口服抗凝治療的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證。這些患者接受了消融以實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離，并同時(shí)使用Watchman裝置進(jìn)行左心耳封堵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥者為3例。在之后平均12個(gè)月的隨訪中，70%的患者維持了竇性心律，無(wú)封堵器相關(guān)的血栓栓塞事件，3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的非手術(shù)性出血事件。之后，Calvo等[12]于2015年報(bào)道了35例有癥狀的難治性心房顫動(dòng)患者，其平均CHA2DS2-VASc評(píng)分及HAS-BLED評(píng)分均為3分。所有患者均接受消融+左心耳封堵（29例Watchman和6例ACP封堵器）的聯(lián)合手術(shù)治療。結(jié)果提示圍術(shù)期有3例患者出現(xiàn)心包壓塞，術(shù)后3個(gè)月所有患者超聲評(píng)估左心耳封堵無(wú)一例滲漏。術(shù)后平均隨訪13個(gè)月78%的患者無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。

此外，尚由中心開展了心房顫動(dòng)“一站式”治療的前瞻性研究。有學(xué)者在10個(gè)中心共納入了139例患者接受心房顫動(dòng)“一站式”治療的。其平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為（3.4±1.4）分，HAS-BLED 評(píng)分為（1.5±0.9）分[13]。術(shù)中所有的患者均成功植入了Watchman封堵器。結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體30d嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為8.7%，設(shè)備和（或）手術(shù)相關(guān)的不良事件發(fā)生率為1.4%，主要為需要干預(yù)的心包積液。但30d內(nèi)無(wú)一例腦卒中、器械相關(guān)的栓塞或死亡。而30d出血不良事件的發(fā)生率為2.9%。上述結(jié)果均表明對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)和高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的“一站式”治療安全、有效。

3 心房顫動(dòng)“一站式”治療的問(wèn)題

心房顫動(dòng)“一站式”治療術(shù)中因一次需要完成消融以及封堵兩個(gè)步驟，因此必然存在消融與封堵孰先孰后的問(wèn)題，以及由此而引發(fā)可能的孰優(yōu)孰劣之爭(zhēng)。目前認(rèn)為對(duì)于先消融后封堵的術(shù)式，由于左側(cè)肺靜脈前庭的隔離會(huì)對(duì)左上肺靜脈與左心耳之間的嵴部進(jìn)行消融，因此該位置產(chǎn)生的水腫等效應(yīng)可能影響封堵器的后期封堵效果，導(dǎo)致術(shù)后殘余漏的發(fā)生；而對(duì)于先封堵后消融的術(shù)式而言，由于封堵器的存在，后繼對(duì)嵴部的消融會(huì)帶來(lái)不便，對(duì)消融手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響。

Romanov等[14]納入89例陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)合并高血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分配到消融組或左心耳封堵（Watchman）+消融組，以評(píng)估左心耳封堵是否會(huì)對(duì)心房顫動(dòng)消融抗心律失常作用產(chǎn)生影響。術(shù)中對(duì)98%的患者植入了心電記錄儀以保證對(duì)心率的持續(xù)監(jiān)測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管在術(shù)后3個(gè)月的空白期內(nèi)封堵+消融組的心房顫動(dòng)負(fù)荷顯著增加，但之后隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與單純消融組比較，左心耳封堵并未影響心房顫動(dòng)消融的成功率。Singh等[15]評(píng)估了心房顫動(dòng)消融完成肺靜脈隔離后患者左心耳口徑的大小和組織學(xué)特征的變化。該研究共納入8例患者，在消融后48h和3個(gè)月接受增強(qiáng)MRI檢查以對(duì)比上述指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)首次接受心房顫動(dòng)消融術(shù)的患者在術(shù)前、術(shù)后48h以及術(shù)后3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)左心耳直徑、面積或組織學(xué)特征的顯著變化。這一研究結(jié)果提示先消融后封堵的手術(shù)方式可能不會(huì)影響左心耳封堵效果，對(duì)先消融后封堵的術(shù)式提供了理論上的依據(jù)。當(dāng)然，也有文獻(xiàn)直接對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行了對(duì)比研究[16]。該試驗(yàn)共納入了82例心房顫動(dòng)患者，均實(shí)行了心房顫動(dòng)消融聯(lián)合左心耳Watchman封堵的“一站式”治療。其中52例患者采取先封堵后消融，其余30例采取先射頻后封堵的術(shù)式。結(jié)果顯示兩種不同順序的術(shù)式均安全、有效，但是由于隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)先封堵后消融組術(shù)后封堵器周圍滲漏發(fā)生率更低，因此提示先封堵的術(shù)式可能更優(yōu)。當(dāng)然，上述結(jié)論仍有待進(jìn)一步的大型臨床研究予以驗(yàn)證。

但是，目前關(guān)于心房顫動(dòng)“一站式”治療的研究主要集中在射頻消融+Watchman傘片封堵。而在臨床實(shí)踐中，消融手術(shù)可用不同的能量，除射頻消融外、還有冷凍消融，以后還有超聲消融、激光消融等等，術(shù)式也有所不同；左心耳封堵器除Watchman這種“塞子”型之外，還有ACP、Lambre等“蓋子”型的封堵器。上述這些因素納入考量并生成不同的排列組合則可選擇的心房顫動(dòng)“一站式”治療術(shù)式將更為錯(cuò)綜復(fù)雜。但同時(shí)這多種可選的術(shù)式也可為尋找最佳的“一站式”方案提供了備選方案，這也是未來(lái)心房顫動(dòng)“一站式”手術(shù)日趨完善所需要解決的主要問(wèn)題。

除此之外，心房顫動(dòng)“一站式”術(shù)后的抗栓治療仍是有待商榷的問(wèn)題。目前左心耳封堵術(shù)后的主流抗栓方案為雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月，之后再過(guò)渡到單藥抗血小板治療。心房顫動(dòng)消融術(shù)后常規(guī)抗凝2個(gè)月，之后根據(jù)CHADS-VAS評(píng)分再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝。兩項(xiàng)手術(shù)一起做，術(shù)后抗栓方案目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏專家共識(shí)。Fauchier等[17]于2018年報(bào)道，通過(guò)回顧性分析5年內(nèi)接受Watchman或ACP封堵的患者，發(fā)現(xiàn)左心耳封堵術(shù)后的血栓栓塞發(fā)生率仍高達(dá)7.2%/年，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素為器械相關(guān)的血栓形成以及伴有血管疾病，這可能與術(shù)后抗栓治療不夠充分有關(guān)。這個(gè)研究結(jié)果警示我們現(xiàn)行的封堵術(shù)后抗栓治療方案可能過(guò)于樂(lè)觀。由此也提示我們對(duì)于“一站式”術(shù)后的抗栓治療更需審慎。較之目前的抗栓治療現(xiàn)狀，是否適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)長(zhǎng)，探索更優(yōu)化的抗栓治療強(qiáng)度與時(shí)程是未來(lái)研究需要解答的問(wèn)題。

最后，需要指出的是心房顫動(dòng)“一站式”治療適應(yīng)證的掌控。上述Fauchier等[17]的研究提示即使實(shí)施了心房顫動(dòng)左心耳封堵，血栓栓塞亦不罕見(jiàn)。相比之下，國(guó)內(nèi)左心耳封堵后腦卒中發(fā)病率較低則提示可能多數(shù)低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者被納入了封堵治療?；诖?，心房顫動(dòng)“一站式”治療的適應(yīng)證也應(yīng)嚴(yán)格掌握并實(shí)施于真正由左心耳封堵指征的患者，以保證患者能真正從中獲益。

4 總結(jié)

綜上所述，心房顫動(dòng)消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療不僅緩解患者癥狀、兼顧腦卒中預(yù)防，是綜合目前理論背景及臨床實(shí)踐條件下體現(xiàn)心房顫動(dòng)綜合管理的可能的最優(yōu)化介入治療方式。目前報(bào)道的研究中未發(fā)現(xiàn)同時(shí)實(shí)施消融和封堵可能存在拮抗或潛在不良的互相影響因素。文獻(xiàn)報(bào)道也未發(fā)現(xiàn)有更多的圍術(shù)期并發(fā)癥或不良事件發(fā)生，因此由理由相信心房顫動(dòng)“一站式”治療安全有效。但是，“一站式”治療的各種術(shù)式仍待探索與優(yōu)化，并需建立嚴(yán)格的適應(yīng)證范圍，以擬定“一站式”治療的最佳策略并救助最佳適應(yīng)人群。