武艷華 李 同劉杰

一、問(wèn)題的提出

“精神障礙”，又稱(chēng)“精神疾病”，是一種思維、感知覺(jué)記憶、意志活動(dòng)、情感等心理及精神活動(dòng)表現(xiàn)異常的慢性疾病，包括精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等（沈漁邨，1999）。近年來(lái)精神障礙的發(fā)病率很高，受其影響和困擾的人群眾多。據(jù)估計(jì)，早在2014年，我國(guó)精神疾病患者的數(shù)量就已超過(guò)1億，重癥患者超過(guò)1600萬(wàn)（秦殊、李玲，2014）。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)顯示，截止2016年底，我國(guó)在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者已達(dá)540萬(wàn)。面對(duì)精神障礙的高發(fā)病率，精神障礙患者除部分在精神衛(wèi)生類(lèi)醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)治療外，大部分都在家中康復(fù)。在居家康復(fù)的過(guò)程中，通常都由父母、配偶及子女承擔(dān)精神障礙患者的照顧工作，尤以父母為主。但伴隨精神障礙患者未婚比例高導(dǎo)致配偶及子女照顧者缺乏或銳減，以父母為主的照顧者年齡老化陷入照顧延續(xù)困境以及精神障礙家庭康復(fù)的長(zhǎng)期性和照顧無(wú)限性的矛盾，均給患者及其家庭造成嚴(yán)重影響，其在某種程度上已超越家庭范疇衍生成為重要的公共健康問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，給社會(huì)保障與福利政策及精神衛(wèi)生工作在內(nèi)的諸多社會(huì)行政與服務(wù)系統(tǒng)提出新的挑戰(zhàn)。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，2017年民政部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、殘聯(lián)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》中提出“要支持家庭更好地發(fā)揮主體作用，強(qiáng)化家庭監(jiān)護(hù)主體責(zé)任，構(gòu)建社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新政策支持體系，采取有效措施，不斷鞏固和增加家庭照護(hù)功能，促進(jìn)家庭成為精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的重要力量和資源”的政策要求，亟需我們?nèi)ヌ角筇嵘裾系K患者家庭照顧質(zhì)量的優(yōu)化策略。個(gè)案管理模式作為社區(qū)照顧的一種專(zhuān)業(yè)方法，倡導(dǎo)節(jié)約政府經(jīng)濟(jì)投入、整合照顧資源、優(yōu)化個(gè)案服務(wù)質(zhì)量的理念，為上述政策和照顧實(shí)踐所期待的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的建設(shè)提供了理論參考和實(shí)踐路徑。因此，本文討論的是：老年精神障礙照顧者存有哪些照顧風(fēng)險(xiǎn)？這些風(fēng)險(xiǎn)的成因是什么？老年精神障礙患者及其照顧者有哪些化解風(fēng)險(xiǎn)的需求？在個(gè)案管理的視角下，如何化解老年精神障礙照顧者的風(fēng)險(xiǎn)？

二、文獻(xiàn)評(píng)述與研究設(shè)計(jì)

（一）精神障礙患者家庭照顧的相關(guān)研究

目前學(xué)界對(duì)精神障礙患者家庭照顧的研究主要集中在精神障礙患者家庭照顧的負(fù)擔(dān)及其干預(yù)措施兩個(gè)方面。

對(duì)于精神障礙患者家庭照顧的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)有研究大多從家庭功能，照顧者生理、心理與社會(huì)情況，經(jīng)濟(jì)狀況三維度展開(kāi)分析。Hoening較早地從主客維度分析了精神障礙對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān)，前者強(qiáng)調(diào)病人不正常的言行給家庭成員造成的焦慮、緊張、抑郁、悲傷及被污名化等精神困擾，后者更多地指向精神疾病引起的經(jīng)濟(jì)損失、對(duì)照顧者活動(dòng)的限制及家務(wù)負(fù)擔(dān)困境等（J.Hoening,M.N.Haniton，1966）；Lauber等則從家庭、社會(huì)、心理三維度分析了精神障礙對(duì)家庭及成員關(guān)系的威脅、傷害，對(duì)照顧者時(shí)間和社會(huì)活動(dòng)的限制以及心理健康的影響（轉(zhuǎn)引翟金國(guó)、趙靖平等，2012）；翟金國(guó)、趙靖平等從生理和經(jīng)濟(jì)維度分析了精神疾病給患者、照料者、家庭和社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)（翟金國(guó)、趙靖平，2012）；另外，還有學(xué)者聚焦家庭照顧者，探討精神障礙患者對(duì)其生活、心理、社交、經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)（伊瑞芳、紀(jì)桂英，2013；邱偉芬、錢(qián)俊，2017）。

針對(duì)精神障礙家庭照顧的負(fù)擔(dān)，國(guó)外對(duì)其干預(yù)措施進(jìn)行了深入研究，國(guó)內(nèi)則聚焦調(diào)查層面較少涉及干預(yù)措施。國(guó)外研究集中對(duì)精神分裂癥和抑郁癥類(lèi)家庭照顧者的心理健康進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)手段以對(duì)照顧者的心理教育為主，家庭護(hù)理、社區(qū)聯(lián)合護(hù)理、瑜伽訓(xùn)練等干預(yù)方法被采用且被證明有積極作用（蘇盼、王安妮、張杰，2016；Mcwilliams S,Hill S,Mannion N,et al，2012；Varambally S,Vidyendaran S,Sajjanar M et al，2013；Ramos－Pichardo J D，2013；Fallahi KM，Sheikhona M,Rahgouy A，et al，2014）。國(guó)內(nèi)大多為調(diào)查和引介性研究，調(diào)查研究側(cè)重分析不同干預(yù)方法的作用，引介性研究聚焦討論干預(yù)方法的內(nèi)容。在調(diào)查研究方面，有學(xué)者分析了個(gè)案管理方法對(duì)精神分裂患者及重性精神病患者癥狀、治療態(tài)度、個(gè)人及社會(huì)表現(xiàn)、肇事肇禍、生存質(zhì)量、心理狀況及社會(huì)功能的效果（周強(qiáng)、林勇強(qiáng)，2010；姚豐菊、呂路線等，2011；袁勤、陸紅英等，2015；黃永梅、梁潤(rùn)娣，2016），也有學(xué)者從宏觀、中觀、微觀三個(gè)維度闡述精神障礙家庭照顧者社會(huì)支持的干預(yù)措施（武艷華、劉杰、陳怡，2017），還有學(xué)者從印象中的照顧、疾病就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、關(guān)系互動(dòng)界限、家庭位置、當(dāng)事者的情緒感受等維度，闡述父母照顧與手足照顧的差異（陳姿廷、吳慧菁、鄭懿之，2014）。引介性研究中，井世潔從理念與實(shí)踐層次系統(tǒng)論述了美國(guó)針對(duì)精神障礙家庭照顧者的“家庭干預(yù)”措施，尤其重點(diǎn)介紹了家庭心理教育、家庭教育、家庭咨詢(xún)、家庭支持和倡導(dǎo)小組等“家庭干預(yù)”方法對(duì)緩解家庭照顧者負(fù)擔(dān)的作用（井世潔，2015）。雖然調(diào)查個(gè)案管理模式對(duì)家庭照顧者效果的研究較多，但個(gè)案管理干預(yù)過(guò)程的研究亟需加強(qiáng)。

（二）個(gè)案管理模式及研究案例

本文認(rèn)為要研究精神障礙家庭照顧者的風(fēng)險(xiǎn)，就必須回歸到精神障礙家庭照顧的事實(shí)本身，針對(duì)其家庭照顧者風(fēng)險(xiǎn)的普遍性與特殊性，才能達(dá)到有針對(duì)性地進(jìn)行分析的目的。作為社區(qū)照顧的一種專(zhuān)業(yè)視角和工作方法，個(gè)案管理被應(yīng)用在社會(huì)工作、醫(yī)療康復(fù)、人性化服務(wù)等領(lǐng)域，倡導(dǎo)精準(zhǔn)管理、服務(wù)效率與成本的控制、多維協(xié)調(diào)整合服務(wù)資源、搭建社區(qū)照顧的多元支持體系等內(nèi)容，且以往研究已證實(shí)個(gè)案管理對(duì)精神障礙康復(fù)具有積極作用。因此，本文嘗試引入個(gè)案管理模式化解精神障礙家庭照顧者的風(fēng)險(xiǎn)，以提升精神障礙社區(qū)康復(fù)的質(zhì)量。

自20世紀(jì)70年代被提出至今，個(gè)案管理模式已形成多維的概念、模式及操作過(guò)程。結(jié)合精神障礙家庭照顧者的風(fēng)險(xiǎn)、社區(qū)康復(fù)條件及個(gè)案管理模式的特征，本文將重點(diǎn)分析“責(zé)任為本的個(gè)案管理模式”對(duì)精神障礙社區(qū)康復(fù)的作用?，旣惏材取の榈沦惖潞吞乩镂鲖I·麥克拉姆對(duì)“責(zé)任為本的個(gè)案管理模式”進(jìn)行了論述，強(qiáng)調(diào)該模式將由社會(huì)服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員提供的照顧轉(zhuǎn)移到非專(zhuān)業(yè)人員提供照顧，強(qiáng)調(diào)個(gè)案管理員對(duì)照顧服務(wù)的長(zhǎng)期參與和對(duì)服務(wù)的協(xié)調(diào)、志愿者的幫助和服務(wù)對(duì)象充權(quán)，倡導(dǎo)個(gè)案管理人員組建服務(wù)傳輸網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)照顧服務(wù)，最終達(dá)到節(jié)省服務(wù)成本、動(dòng)員社區(qū)參與服務(wù)和服務(wù)對(duì)象自立的目的（瑪麗安娜·伍德賽德等，2014）。不同取向個(gè)案管理模式的實(shí)施過(guò)程存有不同，通常來(lái)說(shuō)，包括個(gè)案的選擇與關(guān)系的建立、對(duì)案主問(wèn)題的初期評(píng)估、服務(wù)計(jì)劃的制定、資源的協(xié)調(diào)與計(jì)劃的執(zhí)行、服務(wù)計(jì)劃與質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)估、結(jié)案等六個(gè)階段（仝利民，2005）。因此，本文在搭建精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的過(guò)程中，將融合“責(zé)任為本的個(gè)案管理模式”的服務(wù)與協(xié)調(diào)理念，參照其所倡導(dǎo)的從個(gè)案發(fā)掘到結(jié)案的服務(wù)模式，注重案主資源獲取、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用與多方協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)。

個(gè)案層面，選擇具有典型性和代表性的個(gè)案是達(dá)到闡釋本研究目的的關(guān)鍵。蘇州M心理咨詢(xún)中心所開(kāi)展的特殊家庭心理關(guān)愛(ài)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象，恰好符合個(gè)案的要求。因此，本研究從該項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象中選取23位精神障礙家庭照顧者為研究對(duì)象，通過(guò)深度訪談和參與觀察相結(jié)合的方式，圍繞精神障礙家庭照顧者的情況、家庭照顧的類(lèi)型、家庭照顧中的風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容獲取研究資料。分析發(fā)現(xiàn)，成年精神障礙家庭照顧者以退休的老年父母照顧者為主。具體來(lái)說(shuō)，家庭照顧形式主要有雙親照顧、單親照顧、隔代照顧、配偶照顧四種，占比分別為40%、40%、8%、12%；照顧者的年齡中低齡老人、中齡老人、高齡老人的占比分別為39%、35%、26%。照顧者的收入來(lái)源中80%依靠退休金，20%依靠打零工和少額養(yǎng)老金補(bǔ)貼。這些研究對(duì)象類(lèi)型的多樣化和照顧風(fēng)險(xiǎn)的普遍性，為后續(xù)照顧風(fēng)險(xiǎn)分析與個(gè)案管理服務(wù)模式的設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)。

三、老年精神障礙照顧者的風(fēng)險(xiǎn)分析

精神障礙病情的復(fù)雜性、反復(fù)性、病程長(zhǎng)及預(yù)后差的特點(diǎn)，致使對(duì)精神障礙的照顧構(gòu)成了家庭壓力的來(lái)源。就對(duì)精神障礙照顧者的訪談來(lái)看，老年精神障礙的照顧者主要是退休的老年父母，在照顧的過(guò)程中存在著生命風(fēng)險(xiǎn)、未來(lái)照顧維系風(fēng)險(xiǎn)、家庭關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)邊緣化風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了精神障礙患者及其家庭照顧者的身心健康。

（一）老年精神障礙照顧者的生命風(fēng)險(xiǎn)

精神障礙是一種反復(fù)發(fā)作的疾病，在老年精神障礙患者的照顧過(guò)程中，照顧者表達(dá)了精神障礙不確定的病情發(fā)作出現(xiàn)時(shí)自身面臨的生命風(fēng)險(xiǎn)，以及由此造成的緊張感和絕望感。

“我女兒患有精神分裂癥，病情非常不穩(wěn)定，具有很強(qiáng)的攻擊性，到現(xiàn)在生活都無(wú)法自理。前一次她發(fā)病的時(shí)候跑到小區(qū)里，把一個(gè)大伯的手表奪過(guò)來(lái)摔了。最近發(fā)病后被送進(jìn)廣濟(jì)醫(yī)院了，臨走的時(shí)候沖我喊：我知道誰(shuí)送我進(jìn)去的，等我出來(lái)，我弄死她。平時(shí)她發(fā)病了，情緒控制不住，誰(shuí)跟她說(shuō)話，她不耐煩了，就會(huì)到廚房拿刀砍人的，也會(huì)砍我們的，發(fā)起病來(lái)誰(shuí)都不認(rèn)的。我跟她爸爸每天擔(dān)驚受怕的，不敢讓她出去，怕萬(wàn)一傷著人。要是發(fā)病嚴(yán)重了，她不吃不喝不睡覺(jué)，把自己一個(gè)人關(guān)在家里，房門(mén)還會(huì)反鎖。哎，現(xiàn)在最大的問(wèn)題是女兒具有攻擊性，還會(huì)傷害到別人，要

是我們走的時(shí)候能把她帶走就好了。”（摘自20170409ASD的訪談資料）

像ASD遭遇女兒精神病發(fā)作所遇到的生命風(fēng)險(xiǎn)一樣，很多老年精神障礙家庭照顧者在照顧過(guò)程中，都會(huì)面臨精神障礙發(fā)作時(shí)不可預(yù)知的生命危險(xiǎn)，以及由此產(chǎn)生的緊張感和絕望感。這種風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)主要受兩大因素的影響：一是精神障礙患者本身疾病的不可抗性，導(dǎo)致照顧者及相關(guān)人員不可避免的陷入生命風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中；二是家庭照顧者普遍缺乏對(duì)精神障礙康復(fù)知識(shí)的了解，對(duì)科學(xué)合理服藥的重要性認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)因溺愛(ài)孩子而自作主張?jiān)鰷p藥量，所服藥物與疾病類(lèi)型不符而不知，不按照醫(yī)生囑咐督促患者服藥等問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情不穩(wěn)定，精神疾病反復(fù)發(fā)作，攻擊性強(qiáng)。面對(duì)隨時(shí)可能出現(xiàn)的生命風(fēng)險(xiǎn)，家庭照顧者表達(dá)出對(duì)危機(jī)介入服務(wù)的強(qiáng)烈需求，希望自己既能夠具備危機(jī)處理的能力，又能夠?qū)W習(xí)精神障礙康復(fù)的知識(shí)與技巧，還希望有相關(guān)心理疏導(dǎo)介入。

（二）老年精神障礙照顧者的未來(lái)照顧風(fēng)險(xiǎn)

所調(diào)查的家庭照顧者皆為老年人，這些老年照顧者不僅要自己照顧自己，還要照顧精神障礙患者。這使他們不僅擔(dān)心自身的照顧問(wèn)題，還要擔(dān)心自己離世之后患兒的后續(xù)照顧問(wèn)題，進(jìn)而陷入自身及精神障礙患者照顧的雙重困境，以及由此造成的對(duì)自身及精神障礙患者的未來(lái)缺乏安全感。

“他今年72歲，會(huì)做簡(jiǎn)單的家務(wù)，洗衣服掃地等，但是不會(huì)做飯，害怕燃?xì)狻，F(xiàn)在他靠吃藥維持，病情比較穩(wěn)定，但是還是需要我們幫助配藥，并提醒吃藥。我今年已經(jīng)93歲了，他爸爸也95歲了，我們照顧不了他幾年了?，F(xiàn)在他兄弟來(lái)了還能幫我照顧一下，但是我們走了，不知道能不能堅(jiān)持管他?，F(xiàn)在他白天去工療站，中午在那里吃飯，有站長(zhǎng)提醒吃藥，我不擔(dān)心。就是擔(dān)心他早飯跟午飯。唉，現(xiàn)在我勉強(qiáng)能做，希望他兄弟以后能照顧照顧他吧。”（摘自20170409YCJ的訪談資料）

與YCJ一樣，很多老年精神障礙患者的照顧者都是老年人，他們普遍表現(xiàn)出對(duì)自身及病患未來(lái)照顧問(wèn)題的擔(dān)憂(yōu)。這種風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)與三種因素相關(guān)：一是老年精神障礙照顧者年齡普遍大于精神障礙患者的現(xiàn)狀，自身無(wú)法或沒(méi)有動(dòng)員其他照顧資源的意識(shí)與能力，致使照顧者普遍擔(dān)心自身的照顧問(wèn)題及自身過(guò)世后病患的后續(xù)照顧問(wèn)題；二是患者自身能力差，大多不會(huì)做飯、不會(huì)配藥、不會(huì)處理生理周期（女性），致使其需要其他人協(xié)助照顧；三是政府及社會(huì)組織雖然提供了醫(yī)療康復(fù)、社區(qū)照顧的服務(wù)，但受這些資源有限性與基本保障屬性的限制，并不能完全覆蓋精神障礙患者及其家庭照顧者的需求，致使這些家庭照顧者普遍陷入對(duì)自身及病患未來(lái)照顧風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)。面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，家庭照顧者需求減輕照顧負(fù)擔(dān)、搭建替代性照顧系統(tǒng)解決其自身及精神障礙患者的后續(xù)照顧問(wèn)題。

（三）老年精神障礙照顧者的家庭關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)

在居家照顧的過(guò)程中，有些家庭照顧者并不懂得與患者溝通的技巧、心理教育的技巧，致使其家庭關(guān)系陷入沖突與矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。

“她是由我和她媽媽共同照顧的。她母親比較無(wú)能，家里大大小小的事情都要我做主。她小時(shí)候的學(xué)習(xí)和生活，都是我來(lái)安排的，她也基本都聽(tīng)我的，不敢有其他想法。前段時(shí)間醫(yī)生說(shuō)她虛弱，為了讓她盡快康復(fù)，我就每天帶著她來(lái)回做公交兩個(gè)多小時(shí)，到山上去爬山。我這么做，是希望通過(guò)鍛煉讓她身體強(qiáng)壯，長(zhǎng)些肌肉。不過(guò)，她好像不太喜歡，跟我鬧了。我們吵了幾次，但她還是要聽(tīng)我的。自那以后，感覺(jué)她不愛(ài)跟我說(shuō)話了，我們的關(guān)系也變差了?！保ㄕ?0170408QSS的訪談）

和QSS一樣，很多精神障礙家庭照顧者都陷入家庭關(guān)系矛盾與沖突的風(fēng)險(xiǎn)，主要?dú)w結(jié)于精神障礙照顧負(fù)擔(dān)過(guò)重、照顧需要技巧與照顧者照顧技巧缺失的矛盾。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神障礙的家庭照顧過(guò)程中，很多照顧者不知道如何與患者相處、溝通，往往互相不理解、爭(zhēng)吵不斷，還有的照顧者在心理層面上對(duì)患者的關(guān)注度普遍不夠，對(duì)患者缺乏一定的信任和信心，導(dǎo)致患者失去很多自我成長(zhǎng)和展示的機(jī)會(huì)，這在無(wú)形當(dāng)中打擊著患者的積極性，將患者推入自卑的深井，甚至墜入精神崩潰的深淵，也破壞著照顧者與患者之間的關(guān)系。這些情況都在侵蝕著患者居家康復(fù)的環(huán)境，給他們心理造成創(chuàng)傷，從而引發(fā)兩者之間的矛盾與沖突。對(duì)于家庭關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)的化解，照顧者期待有專(zhuān)業(yè)人員介入幫助改善兩者的關(guān)系。

（四）老年精神障礙照顧者的社會(huì)邊緣化風(fēng)險(xiǎn)

由于家中有精神障礙患者，很多家庭照顧者都具有嚴(yán)重的病恥感、自卑感，普遍出現(xiàn)逃避社會(huì)交往的行為，這不僅無(wú)形之中加大了患者被社會(huì)邊緣化的風(fēng)險(xiǎn)，也給患者融入社會(huì)造成嚴(yán)重阻礙，還加劇了家庭照顧者的社會(huì)邊緣化。

“我其實(shí)不太愿意去參加朋友聚會(huì)，親戚聚會(huì)什么的，即便去，也不會(huì)帶著孩子去。他們每次見(jiàn)到我，那種同情的目光讓我很害怕。他們都不是真的關(guān)心我，事情沒(méi)有攤到他們身上，他們是不會(huì)理解我的感受的，我也不想讓他們幫助我?！保ㄕ?0170308WCD的訪談）

同WCD一樣，精神障礙家庭照顧者根深蒂固的病恥感，不僅使得照顧者把自己、患者與外界隔離，盡可能的不去跟朋友、親戚及社會(huì)接觸。這種行為方式，使其不會(huì)積極拓展新的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，社會(huì)支持系統(tǒng)日漸渙散、功能減弱，進(jìn)而逐步陷入被社會(huì)邊緣化的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這種問(wèn)題的處理，亟需減弱家庭照顧者的病恥感，積極為其搭建社會(huì)支持系統(tǒng)。

四、個(gè)案管理視角下老年精神障礙照顧的模式探索

通過(guò)對(duì)個(gè)案管理模式和服務(wù)流程設(shè)計(jì)的詳細(xì)論述，老年精神障礙照顧者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型、風(fēng)險(xiǎn)成因與需求結(jié)構(gòu)的具體分析，下文將詳細(xì)介紹所搭建的老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的框架思路、實(shí)現(xiàn)路徑及操作過(guò)程。

（一）老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的框架思路

在個(gè)案管理視角下所搭建的老年精神障礙家庭照顧模式，適用于問(wèn)題多元且復(fù)雜的精神障礙患者及其家庭照顧者，強(qiáng)調(diào)精神障礙照顧過(guò)程中的各種資源協(xié)調(diào)、非正式系統(tǒng)的作用、照顧計(jì)劃與照顧服務(wù)的協(xié)調(diào)，重視整合政府、家庭、單位、個(gè)人、社會(huì)組織等多維主體的資源與作用，希冀組建以社區(qū)為依托，家庭為基礎(chǔ)，機(jī)構(gòu)為支撐，由家屬照護(hù)者、社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員、殘疾人專(zhuān)職委員、民政專(zhuān)干、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、片警等人員構(gòu)建的社區(qū)精障康復(fù)支持網(wǎng)絡(luò)，倡導(dǎo)支持網(wǎng)絡(luò)能夠長(zhǎng)期輸送多種服務(wù)資源與增強(qiáng)案主獲得和使用資源的能力，目的在于減弱老年精神障礙患者及其家庭照顧者的風(fēng)險(xiǎn)，確保精神障礙患者及其家庭照顧者可以在社區(qū)得到持續(xù)性照顧。

（二）老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的實(shí)現(xiàn)路徑

根據(jù)“責(zé)任為本的個(gè)案管理模式”的理論思想，踐行老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的框架思路，至少需要從實(shí)務(wù)目標(biāo)、資源整合路徑及個(gè)案管理統(tǒng)籌者三個(gè)維度對(duì)其實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行論述。

1.以?xún)?nèi)源復(fù)合性發(fā)展定位實(shí)務(wù)目標(biāo)。選擇“責(zé)任為本的個(gè)案管理模式”，要求個(gè)案管理者要扮演經(jīng)紀(jì)人、擬定計(jì)劃者、協(xié)調(diào)員、解決問(wèn)題者和保存記錄者，培訓(xùn)家人、朋友、社區(qū)志愿者或其他相關(guān)力量組成的非專(zhuān)業(yè)人員服務(wù)團(tuán)隊(duì)，扮演多重角色，為精神障礙患者及其家庭照顧者提供服務(wù)，協(xié)助他們使用社區(qū)資源與網(wǎng)絡(luò)的能力，對(duì)他們自身能力進(jìn)行充權(quán)，最終實(shí)現(xiàn)精神障礙患者及其家庭照顧者復(fù)合性發(fā)展的目的。這里的內(nèi)源復(fù)合性發(fā)展尤其強(qiáng)調(diào)發(fā)展精神障礙照顧者自身抗逆力，以推動(dòng)其實(shí)現(xiàn)抗逆力不斷升級(jí)，弱化各種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其造成的不利影響，進(jìn)而促使其通過(guò)自身抗逆力的轉(zhuǎn)型帶動(dòng)精障患者及其家庭的轉(zhuǎn)型，真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)源復(fù)合性發(fā)展。

2.以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)方式協(xié)調(diào)整合醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)資源。責(zé)任為本取向的個(gè)案管理模式強(qiáng)調(diào)個(gè)案管理者組建網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)各種資源與服務(wù)，以促進(jìn)案主問(wèn)題的解決。立足精神障礙患者及其家庭照顧者的實(shí)際，個(gè)案管理者需要協(xié)調(diào)動(dòng)員由家屬照護(hù)者、社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員、殘疾人專(zhuān)職委員、民政專(zhuān)干、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、片警等人員構(gòu)建的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，去爭(zhēng)取精神障礙患者及其家庭照顧者所需的醫(yī)療資源、康復(fù)技巧培訓(xùn)、心理輔導(dǎo)與咨詢(xún)、替代性照顧系統(tǒng)、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、家庭輔導(dǎo)等資源與服務(wù)。

3.由社會(huì)組織實(shí)施專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理。綜合考慮社會(huì)組織的發(fā)展?fàn)顩r、社會(huì)保障與福利政策及行政資源的現(xiàn)狀，倡導(dǎo)由社會(huì)組織扮演專(zhuān)業(yè)的角色，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的工作手法，對(duì)精神障礙患者及其家庭照顧者實(shí)施專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理。立足社會(huì)組織實(shí)施專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理的服務(wù)框架需要三個(gè)維度的專(zhuān)業(yè)化：一是社會(huì)組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)化設(shè)置?；趥€(gè)案管理的模式和流程，社會(huì)組織要實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的專(zhuān)業(yè)化，至少需要在其機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置接案與評(píng)估部門(mén)、資源管理部門(mén)、監(jiān)督與評(píng)估部門(mén)和檔案資料管理部門(mén)，才能滿(mǎn)足社會(huì)組織專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的行政設(shè)置要求；二是社會(huì)組織機(jī)構(gòu)部門(mén)職能的專(zhuān)業(yè)化。接案與評(píng)估部門(mén)需要發(fā)揮個(gè)案發(fā)掘與轉(zhuǎn)介的職能，資源管理部門(mén)的核心職能是關(guān)系維護(hù)與挖掘擴(kuò)展資源，監(jiān)督管理部門(mén)的主要任務(wù)在于對(duì)個(gè)案進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與督導(dǎo)，檔案資料管理部門(mén)則重在個(gè)案管理檔案的整理與存檔。三是社會(huì)組織服務(wù)流程的專(zhuān)業(yè)化。依據(jù)個(gè)案管理的慣常流程，社會(huì)組織需要按照接案、案主問(wèn)題的初期評(píng)估、制定服務(wù)計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、監(jiān)督和評(píng)估、結(jié)案流程，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化的個(gè)案管理實(shí)務(wù)。

（三）老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的實(shí)施過(guò)程

明確老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的實(shí)現(xiàn)路徑后，如何進(jìn)行操作則成為系統(tǒng)論述該模式的必然要求。為此，下文將從接案、案主問(wèn)題的初期評(píng)估、制定服務(wù)計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、監(jiān)督和評(píng)估、結(jié)案六個(gè)階段，詳細(xì)論述老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式的實(shí)務(wù)操作過(guò)程。

1.接案。接案階段的主要任務(wù)是個(gè)案的選擇與關(guān)系的建立?？紤]個(gè)案管理對(duì)個(gè)案選擇的要求，老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式中所要選擇的個(gè)案應(yīng)該是問(wèn)題復(fù)雜、有多元需求、需要多機(jī)構(gòu)聯(lián)合提供幫助、想要獲得持續(xù)性照顧的案主；在同案主建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系時(shí)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)“一對(duì)一”入戶(hù)探訪的方式，利用共同參與活動(dòng)的機(jī)會(huì)與平臺(tái)或其他可能的方式，通過(guò)簽訂個(gè)案管理服務(wù)合同的方式與老年精神障礙患者及其家庭照顧者建立良好的專(zhuān)業(yè)關(guān)系。

2.案主問(wèn)題的初期評(píng)估。初期評(píng)估階段的主要任務(wù)是評(píng)估個(gè)案問(wèn)題和為制定服務(wù)計(jì)劃做準(zhǔn)備。在問(wèn)題評(píng)估中，個(gè)案管理者至少要確認(rèn)案主需要解決的問(wèn)題、案主認(rèn)為解決問(wèn)題可能有用的資源、案主在使用這些資源時(shí)遇到的障礙等問(wèn)題（Julius R.Ballew,George Mink，1998）。根據(jù)前述的調(diào)查和項(xiàng)目實(shí)踐，老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式中，案主需要解決的問(wèn)題主要有醫(yī)療康復(fù)問(wèn)題、心理咨詢(xún)與輔導(dǎo)問(wèn)題、家庭關(guān)系輔導(dǎo)問(wèn)題、社會(huì)支持體系建構(gòu)問(wèn)題、持續(xù)性照顧問(wèn)題、減輕照顧負(fù)擔(dān)問(wèn)題、生命安全問(wèn)題等，他們通常可以利用的資源有正式照顧資源（政府、社區(qū)、工療站、精神病醫(yī)院等）和非正式照顧資源（社會(huì)組織、志愿團(tuán)隊(duì)、親朋等），但在利用資源時(shí)普遍存在正式照顧資源無(wú)法全面覆蓋與滿(mǎn)足其復(fù)雜、多元且持續(xù)的醫(yī)療康復(fù)與社會(huì)服務(wù)需求，無(wú)法全面協(xié)調(diào)與整合非正式照顧資源的問(wèn)題。在為制定服務(wù)計(jì)劃做準(zhǔn)備的過(guò)程中，要求個(gè)案管理者要在問(wèn)題初步評(píng)估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行成本與效益分析、案主能力分析及制定個(gè)別化服務(wù)所需的其他準(zhǔn)備工作。

3.制定服務(wù)計(jì)劃。制定服務(wù)計(jì)劃的主要任務(wù)是服務(wù)目標(biāo)與方法的協(xié)調(diào)過(guò)程。老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式中，需要結(jié)合其初期評(píng)估的問(wèn)題，至少需要制定包括醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃、家庭照顧計(jì)劃、再社會(huì)化服務(wù)計(jì)劃在內(nèi)的“一攬子服務(wù)計(jì)劃”，這些計(jì)劃的目的在于整合和協(xié)調(diào)多種資源與服務(wù)，實(shí)現(xiàn)老年精神障礙患者及其家庭照顧者的康復(fù)、長(zhǎng)期可持續(xù)照顧、家庭關(guān)系和諧、心理健康及自身能力充權(quán)的服務(wù)目標(biāo)?？紤]個(gè)案管理重成本與效益分析的屬性，在制定服務(wù)計(jì)劃時(shí)服務(wù)的成本與效益的關(guān)系是需要重點(diǎn)衡量的內(nèi)容。以家庭照顧計(jì)劃為例，前文的分析提醒個(gè)案管理者在制定該服務(wù)計(jì)劃時(shí)，需要重點(diǎn)涉及危機(jī)介入、消除病恥感、緩解心理壓力、調(diào)和家庭關(guān)系的矛盾沖突、發(fā)展替代性照顧系統(tǒng)、搭建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容，并考慮發(fā)展非正式網(wǎng)絡(luò)的照顧服務(wù)，減少項(xiàng)目成本?？傊?，目標(biāo)與手段的協(xié)調(diào)、成本與效益的比例、需求與資源的匹配是制定服務(wù)計(jì)劃時(shí)需要遵循的基本原則。

4.執(zhí)行計(jì)劃。執(zhí)行計(jì)劃的主要任務(wù)是將服務(wù)輸送給服務(wù)對(duì)象的過(guò)程。當(dāng)然，服務(wù)輸送的過(guò)程是多元的，通常是整合、協(xié)調(diào)、介入與干預(yù)的綜合過(guò)程。老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式中，需要個(gè)案管理員通過(guò)不斷的協(xié)調(diào)整合，按前期所制定的“一攬子服務(wù)計(jì)劃”，將醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃、家庭照顧計(jì)劃、再社會(huì)化服務(wù)計(jì)劃等輸送給案主。在這個(gè)過(guò)程中，根據(jù)“責(zé)任為本的個(gè)案管理模式”的特點(diǎn)，需要個(gè)案管理員扮演經(jīng)紀(jì)人、擬定計(jì)劃者、協(xié)調(diào)員、解決問(wèn)題者和保存記錄者等角色，通過(guò)其所搭建的傳輸網(wǎng)絡(luò)、培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)照顧人員、開(kāi)展的協(xié)調(diào)服務(wù)等手段，為服務(wù)對(duì)象開(kāi)展服務(wù)。其中，尤為重要的是資源的協(xié)調(diào)與動(dòng)員。立足本文前述提及的社會(huì)組織實(shí)施個(gè)案管理的路徑，需要資源管理部門(mén)通過(guò)與社區(qū)、政府建立良好的協(xié)作關(guān)系，與轄區(qū)內(nèi)其他社會(huì)組織建立互助關(guān)系，與企業(yè)建立關(guān)系，與各界專(zhuān)業(yè)人士建立關(guān)系等方式，挖掘資源、建立資源庫(kù)，達(dá)到既可以為案主提供整合性資源，也可以為社會(huì)組織的其他服務(wù)提供資源的目的。

5.監(jiān)督和評(píng)估。監(jiān)督和評(píng)估階段的主要任務(wù)是對(duì)項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和項(xiàng)目效果的評(píng)估。老年精神障礙家庭照顧個(gè)案管理模式中，項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)監(jiān)控要求個(gè)案管理員通過(guò)專(zhuān)業(yè)的監(jiān)控方法，調(diào)查家屬照護(hù)者、社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員、殘疾人專(zhuān)職委員、民政專(zhuān)干、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、片警等各方項(xiàng)目成員參與服務(wù)的情況和質(zhì)量，來(lái)掌握項(xiàng)目的實(shí)施情況。在這個(gè)過(guò)程中，以社會(huì)組織實(shí)施專(zhuān)業(yè)個(gè)案管理的個(gè)案管理員通過(guò)成本評(píng)估、效果評(píng)估或其他專(zhuān)業(yè)評(píng)估方式，對(duì)目標(biāo)達(dá)成情況、服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度、服務(wù)效益、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。

6.結(jié)案。結(jié)案階段主要是與案主結(jié)束服務(wù)關(guān)系。通常來(lái)說(shuō)，在服務(wù)目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成、案主要求結(jié)束服務(wù)關(guān)系、個(gè)案管理員要求結(jié)束服務(wù)關(guān)系、服務(wù)對(duì)象因意外去世等情況下，可以考慮結(jié)束專(zhuān)業(yè)服務(wù)關(guān)系。當(dāng)然，對(duì)于對(duì)繼續(xù)服務(wù)有強(qiáng)烈需求的案主，可以通過(guò)轉(zhuǎn)介或后續(xù)跟蹤回訪等方式另行制定其他服務(wù)方案。

五、結(jié)論與討論

本文所搭建的個(gè)案管理視角下老年精神障礙家庭照顧服務(wù)模式，既符合《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》中提及的“建立精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的個(gè)案管理制度，大力推行精神康復(fù)”的政策要求，又為老年精神障礙患者及其家庭照顧者提供了個(gè)案管理視角的服務(wù)模式。不僅拓展了個(gè)案管理視角的分析范圍，也提供了精神障礙康復(fù)的實(shí)踐路徑，具有理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。但個(gè)案管理作為社區(qū)照顧的專(zhuān)業(yè)工作方法，在老年精神障礙及其家庭照顧者中開(kāi)展實(shí)施仍具有一些挑戰(zhàn)：一是對(duì)社會(huì)組織專(zhuān)業(yè)化的挑戰(zhàn)。前述提及由社會(huì)組織實(shí)施專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理要求社會(huì)組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置專(zhuān)業(yè)化、職能專(zhuān)業(yè)化與服務(wù)流程專(zhuān)業(yè)化，這對(duì)很多社會(huì)組織是不小的挑戰(zhàn)，需要社會(huì)組織對(duì)自身進(jìn)行提升，以達(dá)到個(gè)案管理所提及的“三化”要求；二是對(duì)個(gè)案管理員的挑戰(zhàn)。在個(gè)案管理過(guò)程中，個(gè)案管理員發(fā)揮著核心的作用，要求其能夠扮演多重角色，但在我國(guó)社工隊(duì)伍及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員能力普遍待提升的情況下，培養(yǎng)合格的個(gè)案管理員勢(shì)在必行；三是對(duì)協(xié)調(diào)整合服務(wù)資源路徑的挑戰(zhàn)。個(gè)案管理模式強(qiáng)調(diào)服務(wù)和資源的協(xié)調(diào)整合，但由誰(shuí)進(jìn)行資源與服務(wù)的協(xié)調(diào)、向誰(shuí)協(xié)調(diào)服務(wù)與資源、如何協(xié)調(diào)與整合服務(wù)資源、如何利用協(xié)調(diào)與整合的服務(wù)資源、如何評(píng)估服務(wù)與資源的效果，都需要各社會(huì)組織結(jié)合所在社區(qū)的情況靈活處理。這種動(dòng)員全局的能力與路徑的挖掘，對(duì)各參與主體無(wú)疑是較大的挑戰(zhàn)。盡管如此，對(duì)老年精神障礙家庭照顧實(shí)行個(gè)案管理是一種積極有益的嘗試，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷進(jìn)行完善，以達(dá)到個(gè)案管理所倡導(dǎo)的為老年精神障礙患者及其家庭照顧者提供持續(xù)的照顧服務(wù)，對(duì)他們進(jìn)行增權(quán)，改善其福利質(zhì)量的目的。