賴鵬輝，鄧煥華，吳家民，柴鐵劬△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000)

非特異性下腰痛(Nonspecific Low Back Pain，NLBP)是指排除己知的明確病理學(xué)改變(如炎癥、感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、骨折、神經(jīng)變性)所致下腰、腰骶、骶髂及臀部的一種疼痛，是一種無明顯神經(jīng)根受累和腰部嚴(yán)重潛在疾患的腰痛[1]。其臨床特點(diǎn)為下腰部疼痛和因疼痛導(dǎo)致的下腰部活動(dòng)功能障礙。NLBP的現(xiàn)代臨床診斷屬于慢性腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰肌筋膜炎、梨狀肌綜合征、棘上棘間韌帶損傷、骶髂關(guān)節(jié)炎等范疇。研究表明[2]，有60%～80%成年人在日常生活中有過非特異性下腰痛的經(jīng)歷。根據(jù)中醫(yī)辨證分析，可分為寒濕腰痛(腰部冷痛，遇冷加重)、濕熱腰痛(腰痛重著，伴灼熱感)、腎虛腰痛(腰部反復(fù)隱痛，伴腰膝酸軟乏力)、瘀血腰痛(腰部刺痛，痛處固定，日輕夜重)等4個(gè)中醫(yī)證型[3]。研究表明，針灸對非特異性下腰痛的治療有確切療效[4]，尤其對寒濕型下腰痛效果明顯。近年來,筆者在臨床中采用溫針灸、電針與電溫針(電針結(jié)合溫針)3種不同的針灸方法治療寒濕型非特異性下腰痛，觀察其臨床療效，并比較其療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2016年12月—2017年12月，廣東省佛山市中醫(yī)院針灸科門診及住院收治的確診為寒濕型非特異性下腰痛患者126例，年齡30～85歲。

采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的126例患者隨機(jī)分為電針組、溫針灸組和電溫針組(電針結(jié)合溫針)，每組42例。3組患者的年齡、病程和性別比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 3組腰痛患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]：①患者臨床癥狀表現(xiàn)為下腰部疼痛急性或慢性反復(fù)進(jìn)行性加重；②無明顯神經(jīng)系統(tǒng)受累；③社會及心理因素不使疼痛范圍擴(kuò)大或疼痛時(shí)間延長；④無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰痛中醫(yī)證型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：中醫(yī)辨證屬于寒濕型：腰部以冷痛重著為主，轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)不利，喜蜷臥，惡后伸，伴肢體發(fā)涼，遇寒冷刺激及陰雨天氣加重，得溫則痛減，舌淡紅、苔白膩或薄白，脈沉緊或濡緩無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型；②初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作；③年齡30～85歲；④簽署本項(xiàng)研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有明確感染、炎癥、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、骨折、神經(jīng)功能變性等特異性腰部病理學(xué)改變者；②合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)及嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病，有惡性血液病、惡性腫瘤、二便功能障礙或機(jī)體衰弱不能耐受針刺者；③年齡>85歲。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因各種原因未按照規(guī)定治療或治療療程不足影響療效者；②失訪者。

2 方法

3組患者分別采用電針、溫針灸、電溫針治療。

2.1 電針組

采取電針治療，取腰部腎俞、氣海、大腸俞、腰陽關(guān)、命門及阿是穴，選用蘇州環(huán)球牌0.30 mm×40～75 mm一次性管針，穴位常規(guī)消毒，視肌肉豐厚程度，垂直進(jìn)針25～50 mm后予手法行針，得氣后接通G-6805型電針治療儀。電極共3組：兩側(cè)腎俞與大腸俞各一組，阿是穴一組；頻率為2 Hz；波形為斷續(xù)波；強(qiáng)度以有針體或局部肌肉跳動(dòng)且患者可耐受為宜。每次治療30 min。

2.2 溫針灸組

采取溫針灸治療，選穴、針具、針刺方法及針刺深度同電針組，溫針取穴同電針電極取穴，即腎俞、大腸俞、阿是穴，進(jìn)針得氣后在針柄上插入約2 cm長的點(diǎn)燃艾段，期間根據(jù)艾段燃燒程度更換。溫針灸時(shí)用小硬紙片在穴位處遮擋，防止艾段灼傷局部皮膚。每次留溫針治療30 min。

2.3 電溫針組

同時(shí)進(jìn)行電針和溫針灸治療，即調(diào)節(jié)電針后在針柄上插入約2 cm長的點(diǎn)燃艾段。操作方法及注意事項(xiàng)同上述兩組。每次治療30 min。

以上各組均每日治療1次，6次為一療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息1周后進(jìn)行下1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程(共12次)。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 評價(jià)表評分

治療前后采用改良JOA腰痛療效問卷評分、疼痛視覺類比評分(VAS)、指地距離(FFD)3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評定。

改良JOA問卷評分是在JOA腰痛評定結(jié)合我國的生活習(xí)慣改良而成，可評價(jià)腰部疼痛對日常生活質(zhì)量的影響程度，分?jǐn)?shù)越低表明患者的日常生活質(zhì)量越差，功能障礙越明顯[7]。VAS是臨床應(yīng)用最多的疼痛強(qiáng)度評價(jià)方法之一，可以簡單、有效地表達(dá)疼痛強(qiáng)度?；颊吒鶕?jù)自我感覺的疼痛進(jìn)行評分，總共10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。評分越高表示疼痛程度越重[8]。FFD為患者雙足并攏站立，膝關(guān)節(jié)伸直，向下彎腰時(shí)兩手掌伸直，自然下垂垂直于地面，患者出現(xiàn)腰部屈曲受限或疼痛時(shí)停止繼續(xù)彎腰，測量兩手中指尖距地面的距離，若兩值不一樣，則取兩者平均值[9]。

3.2 療效評價(jià)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。①痊愈：腰部無疼痛，各活動(dòng)度無異常，直腿抬高角度>70°；②顯效：腰痛明顯減輕，活動(dòng)度有所好轉(zhuǎn)，直腿抬高角度<70°；③好轉(zhuǎn)：腰部疼痛程度減輕，疼痛時(shí)間縮短，疼痛范圍縮小，腰部活動(dòng)度仍有受限，直腿抬高角度<30°；④無效：腰部各癥狀均無改善，疼痛無減輕， 腰部活動(dòng)度無改善?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 隨訪

治療后2個(gè)月電話隨訪3組患者下腰痛的復(fù)發(fā)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫并統(tǒng)計(jì)分析，3組患者年齡、病程的組間比較采用單因素方差分析，性別組間比較用χ2檢驗(yàn)，JOA、VAS和FFD評分組間比較采用重復(fù)資料的方差分析，療效的組間比較采用H檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.016 7。

5 結(jié)果

5.1 治療前后3組改良JOA問卷評分比較

3組患者JOA問卷評分治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組評分治療后較治療前均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中電溫針組(18.23±5.63)高于電針組和溫針灸組(10.65±4.95，12.35±5.31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后3組改良JOA問卷評分比較分)

5.2 治療前后3組VAS評分比較

3組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組VAS評分治療后均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中電溫針組(2.53±2.15)明顯低于電針組和溫針灸組(5.23±1.95，4.35±2.31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

5.3 治療前后3組FFD指標(biāo)比較

3組患者治療前FFD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比治療后3組FFD均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中電溫針組(7.30±3.46)低于電針組和溫針灸組(13.87±6.56，11.96±5.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 治療前后3組VAS評分比較分)

表4 治療前后3組FFD比較

5.4 3組臨床療效比較

總有效率電溫針組為97.6%(41/42)，較電針組73.8%(31/42)及溫針灸組85.7%(36/42)更優(yōu)，3組患者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。見表5。

表5 3組治療臨床療效比較 [例(%)]

5.5 隨訪

治療后2個(gè)月電話隨訪電針組復(fù)發(fā)2例，溫針灸組、電溫針組復(fù)發(fā)0例，3組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

6 討論

6.1 對腰痛的認(rèn)識

非特異性下腰痛(NLBP)在臨床上屬于中醫(yī)“腰痛”范疇。其病因一般不外乎外邪侵襲、跌仆閃挫、腎經(jīng)虛損及勞欲失節(jié)等?！端貑枴っ}要精微論篇》記載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”,故腰痛病位在腎。在經(jīng)脈循行規(guī)律上，循行于腰部的經(jīng)脈包括督脈、足太陽膀胱經(jīng)、帶脈和腎經(jīng)(貫脊屬腎)，基本病機(jī)為腰部氣血不通、經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)。故本研究主要選用腰部腎俞、氣海、大腸俞、命門、腰陽關(guān)及阿是穴?！吨T病源候論·卷之五·腰背病諸候》曰：“勞傷腎氣，經(jīng)絡(luò)既虛，或因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵舳?，故云風(fēng)濕腰痛”。腰痛中醫(yī)辨證有虛實(shí)、內(nèi)外傷之分，外傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪乘虛客于腰府，內(nèi)虛加之外邪以致腰痛；內(nèi)傷腰痛多因腎精、氣血虧虛，無明顯外邪侵襲，病勢纏綿反復(fù)。臨床上可根據(jù)不同的病因(寒濕、濕熱、瘀血及腎虛)進(jìn)行辨證施治。

6.2 電針治療腰痛的機(jī)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛，痛則不通”，NLBP 的主要病機(jī)是經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)，而“筋經(jīng)學(xué)”則認(rèn)為腰痛乃腰部所主經(jīng)脈、氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈痹阻不通所致，而針刺“得氣”后可疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪，從而改善腰部氣血及經(jīng)絡(luò)痹阻不通的狀態(tài)，達(dá)到通絡(luò)止痛的治療目的。針灸治療對各種急慢性痛癥療效確切，研究表明[11]針刺不但可以使針刺信息傳達(dá)到機(jī)體腦部相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而且可改善機(jī)體局部微循環(huán)和淋巴循環(huán)，從而減輕機(jī)體局部充血水腫，松解腰部肌肉的粘連，并且恢復(fù)腰部肌肉的生理彈性和張力，以達(dá)到恢復(fù)腰椎活動(dòng)功能的目的。電針通過毫針作用于機(jī)體經(jīng)絡(luò)穴位，并利用電針治療儀輸出脈沖電流，不僅可以明顯提高局部針感，而且可以直接刺激傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維，一方面可以抑制脊髓背角細(xì)胞對傷害性刺激信號的反應(yīng)，另一方面又可以阻滯痛覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)[11]。

6.3 溫針灸治療腰痛的優(yōu)勢

《靈樞·官能》云：“針?biāo)粸椋闹恕?。艾灸因其集熱輻射及藥物刺激于一體的特性，可促進(jìn)腰部氣血運(yùn)行，起到溫經(jīng)通絡(luò)、蠲痹止痛效果。有研究表明[12]、艾灸可顯著降低血清促炎癥細(xì)胞因子IL-1β、IL-2的含量，從而減輕炎癥。溫針灸不僅有艾葉的藥物作用、光輻射效應(yīng)和局部溫?zé)嵝?yīng)，更能利用針體將其中蘊(yùn)含的熱能導(dǎo)入循行經(jīng)絡(luò)所支配的穴位和肌肉深處，具有刺法和灸法的雙重作用[13]。加之以特定穴位，不僅祛寒除濕、活血祛瘀，還能起到溫通補(bǔ)腎的作用，故本研究選用寒濕型非特異性下腰痛，正是利用了溫針灸散寒除濕、通絡(luò)止痛的功效。

6.4 對治療結(jié)果的討論

在本次寒濕型非特異性下腰痛的治療中，采用電針、溫針灸和電溫針3種治療方法對比研究，結(jié)果表明采用電溫針法(電針和溫針灸并用)在各方面的療效均優(yōu)于電針組和溫針灸組。一方面電針可加強(qiáng)針感、促進(jìn)機(jī)體全身氣血運(yùn)行、減輕患處局部炎癥水腫，達(dá)到明顯減輕患處疼痛的作用；另一方面，溫針灸可以扶正祛邪，補(bǔ)充機(jī)體陽氣的同時(shí)祛除體內(nèi)寒濕之邪，溫養(yǎng)筋肉及溫通經(jīng)絡(luò)。電針與溫針灸的配合使用，巧妙的用溫針灸化解了電針“針無補(bǔ)法”的弊端，通與補(bǔ)相結(jié)合，“標(biāo)本兼治”，二者發(fā)揮協(xié)同作用，在寒濕型非特異性下腰痛的治療中，電溫針療效顯著，且較單純電針及溫針灸具有更佳的療效，值得臨床推廣。