陳有國(guó)，陳愛(ài)華，云永興，伍 靜

(南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 深圳 518112)

肩關(guān)節(jié)周?chē)缀?jiǎn)稱肩周炎，是由肩關(guān)節(jié)周?chē)M織的慢性炎癥、粘連引起的以肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?、活?dòng)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。 如未予重視，可發(fā)展至肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至凍結(jié)，給生活工作帶來(lái)不便，到了粘連期治療就比較困難。針灸對(duì)該病治療有一定的優(yōu)勢(shì)，臨床治療方法較多[2]。筆者在前期研究的基礎(chǔ)上[3]，創(chuàng)新提出復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熣尺B期肩周炎，從IL-6、IL-10、TNF-α、β-EP分子水平及MRI角度闡明鎮(zhèn)痛和粘連松解的可能機(jī)制，為臨床治療粘連期肩周炎提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年2月于本院就診的60例粘連期肩周炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。療效評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者及患者實(shí)施盲法。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組粘連期肩周炎患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩關(guān)節(jié)周?chē)自\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床疾病分期采用《肩周炎》急性期、粘連期、緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；③年齡在40～65歲之間；④粘連期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在40歲以下或65歲以上；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病；③有出血傾向的血液病；④孕婦和哺乳期婦女；⑤非粘連期。

2 治療方法

2.1 觀察組

灸箱灸：用筆者研制的智能恒溫凈煙艾灸箱(專利受理號(hào)201821084257.X，長(zhǎng)20 cm，寬15 cm，高15 cm，中間置放內(nèi)篩，配置有溫度調(diào)節(jié)器和氣孔以及艾煙空氣凈化器，簡(jiǎn)要框架如圖1～2)，夏秋季節(jié)一根艾條剪成4節(jié)，冬春季節(jié)剪成6節(jié)，點(diǎn)燃兩頭，放進(jìn)灸箱內(nèi)篩上面，將灸箱置于患肩肩髃穴施灸30 min，局部穴位皮膚潮紅為止。

注：1為箱體；2為蓋體；3為八卦圖；4為溫度調(diào)控儀。圖1 艾灸箱1

注:1為耐高溫塑膠包邊；2為鋁合金蓋內(nèi)面；3為內(nèi)篩；4為升降調(diào)控儀，5為艾煙空氣凈化器。圖2 艾灸箱2

刺絡(luò)拔罐放血：取大椎、肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴，阿是穴探查：沿關(guān)節(jié)囊在體表的垂直投影區(qū)，找壓痛點(diǎn)。操作：健側(cè)臥位，針刺處常規(guī)消毒，采用0.25 mm×40 mm一次性毫針，大椎直刺，施燒山火刺法，即先在穴位淺層行緊按慢提法9下，再將針刺至穴位中層，行緊按慢提法9下，然后再將針刺至穴位深層，行緊按慢提法9下，操作15 s，肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴采取合谷刺法(合谷刺法為《靈樞·官針》中五刺法之一)，即先在穴位直刺，然后將針退至淺層，又依次再向兩旁斜刺，形如雞爪的分叉，也就是每個(gè)穴位要刺3個(gè)方向，每個(gè)方向均施燒山火刺法，即先在穴位淺層行緊按慢提法9下，再將針刺至穴位中層，行緊按慢提法9下，然后再將針刺至穴位深層，行緊按慢提法9下，操作30 s，在出針時(shí)順時(shí)搖針9圈、逆時(shí)搖針9圈，用一次性抽氣罐拔罐，抽氣3下，留置60 s。

合谷穴巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針刺：左肩病變?nèi)∮液瞎妊ǎ壹绮∽內(nèi)∽蠛瞎妊?，先取仰臥位，取0.25 mm×25 mm一次性毫針，垂直刺入合谷穴15～20 mm，行快速捻轉(zhuǎn)結(jié)合提插手法，以局部產(chǎn)生明顯麻痹感覺(jué)為度，如果麻痹的得氣感覺(jué)不理想，可使用滯針結(jié)合震顫手法，直到感到整個(gè)手甚至前臂麻痹和患肩運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛為妙。此時(shí)指導(dǎo)患肩前屈上舉5次、關(guān)節(jié)外展上舉5次，并且在運(yùn)動(dòng)到最大程度處停留15 s，每次運(yùn)動(dòng)間隙10 s，間隙期間停止運(yùn)針。然后換成健側(cè)臥位，合谷穴操作不變，指導(dǎo)患肩后伸5次、摸背5次，依然在運(yùn)動(dòng)到最大程度處停留15 s，每次運(yùn)動(dòng)間隙10 s，間隙期間停止運(yùn)針?？梢葬槍?duì)某個(gè)方向運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重的加強(qiáng)治療，如外展上舉、摸后背。

療程：隔日1次，共治療10次。

2.2 對(duì)照組

除了不使用合谷穴巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針刺外，其它治療措施和療程與觀察組相同(灸箱灸、燒山火合各刺法、刺絡(luò)拔罐放血)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 在治療前后分別用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)6個(gè)方向(前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋)活動(dòng)的角度，采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.1.2 疼痛評(píng)分 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)[6]監(jiān)制的視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS和疼痛分級(jí)指數(shù)PRI進(jìn)行疼痛評(píng)分。

3.1.3 水腫體積、腎囊積液體積、關(guān)節(jié)囊厚度改變 觀察組患肩關(guān)鍵肌肉韌帶治療前后的水腫體積、滑囊積液體積、關(guān)節(jié)囊厚度的改變：采用PhilipsAchieva 1.5MRI平掃。

3.1.4 IL-6、IL-10、TNF-α、β-EP表達(dá)量 觀察組治療前后IL-6、IL-10、TNF-α表達(dá)量，觀察組治療前和首次操作結(jié)束即時(shí)β-EP表達(dá)量，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，IL-6和TNF-α的檢測(cè)試劑盒為武漢中幟生物科技有限公司提供，IL-10的檢測(cè)試劑盒為上海研域生物科技有限公司提供，β-EP試劑盒由上海越研生物科技有限公司提供。

3.2 療效判定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。臨床痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改變?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能活動(dòng)度比較 兩組治療前肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。治療后兩組肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能活動(dòng)度均高于治療前(觀察組P<0.01，對(duì)照組P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ê蛯?duì)照組采用的灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡(luò)拔罐放血，對(duì)粘連期肩周炎均有較好的治療作用，但是在灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡(luò)拔罐放血的基礎(chǔ)上，加用合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ǎ珀P(guān)節(jié)的活動(dòng)改善更加明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)各向功能活動(dòng)度比較

注:與治療前比較，1)P<0.01，2)P<0.05；與對(duì)照組比較,3)P<0.01。

3.4.2 兩組治療前后疼痛各項(xiàng)評(píng)分比較 兩組治療前疼痛各項(xiàng)評(píng)分(PRI、VAS)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，組間具有可比性。治療后兩組疼痛各項(xiàng)評(píng)分(PRI、VAS)均低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ê蛯?duì)照組采用的灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡(luò)拔罐放血，對(duì)粘連期肩周炎均有較好的減輕疼痛作用，但是觀察組在灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡(luò)拔罐放血的基礎(chǔ)上，加用合谷穴巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)?，肩關(guān)節(jié)的疼痛減輕更加明顯。見(jiàn)表3。

3.4.3 觀察組治療前后關(guān)鍵肌肉韌帶水腫體積、滑囊積液體積及關(guān)節(jié)囊厚度比較 觀察組患者肩關(guān)鍵肌肉韌帶治療后的水腫體積比治療前縮小(P<0.05)，說(shuō)明復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄓ袦p輕肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵病變肌肉韌帶炎癥水腫的作用；觀察組患肩滑囊治療后的積液體積比治療前縮小(P<0.05)，說(shuō)明復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄓ邢已装Y水腫的作用；觀察組患肩治療后的關(guān)節(jié)囊厚度薄于治療前(P<0.05)，說(shuō)明復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)梢钥刂脐P(guān)節(jié)囊炎性水腫。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后疼痛各項(xiàng)評(píng)分比較分)

注:與治療前比較,1)P<0.01,2)P<0.05；與對(duì)照組比較,3)P<0.01。

表4 觀察組治療前后關(guān)鍵肌肉韌帶水腫體積、滑囊積液體積、關(guān)節(jié)囊厚度比較

注:與治療前比較，1)P<0.05。

3.4.4 兩組治療前后IL-6、IL-10、TNF-α表達(dá)量比較 兩組治療后IL-6、IL-10及TNF-α表達(dá)量均低于治療前(P<0.01)或P<0.05,兩組治療后各表達(dá)量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)軌蚪档虸L-6、IL-10及TNF-α在血液中的含量，以消除無(wú)菌性炎癥,且比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表5。

3.4.5 兩組治療前和首次操作后即時(shí)β-EP表達(dá)量比較 觀察組首次操作后即時(shí)β-EP表達(dá)量高于治療前(P<0.05),且表達(dá)量高于對(duì)照組(P<0.05)。可以看出，復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ǎㄟ^(guò)針刺操作后，即時(shí)升高血中β-EP含量比較明顯，從而達(dá)到麻醉止痛的效果,且升高血中β-EP含量比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表6。

表5 兩組治療前后IL-6、IL-10及TNF-α表達(dá)量比較

注:與治療前比較,1)P<0.01。

表6 兩組治療前和首次操作后即時(shí)β-EP表達(dá)量比較

注:與治療前比較,1)P<0.05;與對(duì)照組比較,2)P<0.05。

3.4.6 兩組臨床療效比較 觀察組臨床痊愈率為93.33%，對(duì)照組臨床痊愈率為3.33%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組的總有效率均為100%，無(wú)差別；而且兩組均無(wú)無(wú)效患者，說(shuō)明兩種治療方法對(duì)粘連期肩周炎都有效果；但是在臨床痊愈指標(biāo)上，兩組差別較大，觀察組30例中臨床痊愈達(dá)28例(百分占比為93.33%)，而對(duì)照組30例中臨床痊愈僅1例(百分占比為3.33%)，說(shuō)明合谷穴巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄆ鸬搅酥匾淖饔?。?jiàn)表7。

表7 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較,1)P<0.01。

4 討論

肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”范疇?！端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”,多因局部感受風(fēng)寒，經(jīng)絡(luò)阻塞；勞倦過(guò)度、跌撲損傷，氣血閉阻，不通則痛；或因肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[8]。

本研究以辨證結(jié)合局部病灶取穴。大椎屬督脈，補(bǔ)益陽(yáng)氣的要穴，為三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)之處；肩髃屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為多氣多血之經(jīng)穴；肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)；肩貞屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)；阿是穴沿關(guān)節(jié)囊在體表的垂直投影區(qū)或者壓痛點(diǎn)尋找。

本研究采取艾灸箱灸。艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生的藥物離子，通過(guò)皮膚吸收，加上溫?zé)嶙饔?，加速組織的再生能力和增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬活力，可將5-羥色胺、氧自由基等炎性介質(zhì)隨汗外泄，使疼痛、酸脹消除改善[9]。

本研究采取燒山火針?lè)ê瞎却谭?。燒山火針?lè)ㄊ且环N針刺補(bǔ)法的復(fù)式手法，適宜于虛證,《金針賦》云：“燒山火，治頑麻冷痹，除寒氣有準(zhǔn)”,可見(jiàn)其具有溫通經(jīng)脈之功，運(yùn)用燒山火針?lè)ㄖ委熂缰苎啄芷鸬綐?biāo)本同治的作用[10]。合谷刺為《靈樞·官針》中五刺法之一。“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。肩三針以合谷刺能祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)，達(dá)到對(duì)粘連的松解分離的目的[11]。

本研究采取刺絡(luò)拔罐，要求盡量放完穴位局部的瘀血，量相對(duì)較大，唯有如此，才能夠契合粘連期頑固沉重的瘀血病機(jī)，達(dá)到“菀陳則除之”的作用。石學(xué)敏院士認(rèn)為，刺絡(luò)拔罐對(duì)損傷局部起到減壓作用，當(dāng)拔出大量瘀血時(shí)，原來(lái)腫脹組織對(duì)皮下痛覺(jué)感受器的擠壓刺激減少，能改善局部的血液循環(huán)，加速對(duì)致痛物質(zhì)的稀釋[12]。

巨刺法屬于古代九刺法之一。《靈樞·官針》曰:“巨刺者,左取右,右取左”。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，陽(yáng)明經(jīng)皆交會(huì)在大椎穴，且同名經(jīng)經(jīng)氣相求，因而針刺健側(cè)的穴位可以治療對(duì)側(cè)疾患[13]。本研究采取巨刺合谷穴，進(jìn)行針刺局部麻醉，待達(dá)到麻醉最佳效果時(shí)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。有研究者采用針麻下手法松解術(shù)治療粘連期肩周炎，系由針刺鎮(zhèn)痛及調(diào)整生理功能的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有調(diào)整陰陽(yáng)與扶正祛邪作用，使機(jī)體能抵御外界刺激對(duì)生理功能的干擾，改變中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用[14]。

本研究采取的運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄒ喾Q互動(dòng)式針刺法，即在針刺過(guò)程中令患者做同步運(yùn)動(dòng)，以調(diào)動(dòng)患者自身治療疾病潛能的一種針刺方法[15]。李永春[16]觀察在針刺下合穴留針的過(guò)程中活動(dòng)患肩，肩部疼痛可立時(shí)減輕，活動(dòng)范圍也隨之增加。

血清IL-6、IL-10、TNF-α3種檢測(cè)指標(biāo)在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)顯著增高。重癥凍結(jié)期肩周炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中常伴炎癥反應(yīng)，患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著增高[17]。吳壇光等[18]報(bào)道指出重癥凍結(jié)期肩周炎與慢性無(wú)菌性的炎癥反應(yīng)相關(guān)，當(dāng)患者的軟組織受到損傷后， IL-6、IL-10、TNF-α作為主要的促炎因子，會(huì)刺激巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等活化和聚集，激發(fā)進(jìn)一步的炎癥反應(yīng)，其含量與重癥凍結(jié)期肩周炎的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。所以本研究選取IL-6、IL-10、TNF-α3個(gè)血清學(xué)指標(biāo)，觀察復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ê蠹珀P(guān)節(jié)病變組織的炎癥情況。

韓濟(jì)生[19]發(fā)現(xiàn),針刺選合谷穴，隨著針刺時(shí)間延長(zhǎng)，受試者痛閾逐漸提高，在針刺30～50 min時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)，較原有基礎(chǔ)水平提高80%左右。如將針拔出，則痛閾逐漸降低，β-內(nèi)啡肽的即時(shí)效應(yīng)可以持續(xù)30 min左右。所以本研究選取β-內(nèi)啡肽血清學(xué)指標(biāo)，評(píng)價(jià)復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)ê蠹珀P(guān)節(jié)疼痛的改變。

基于以上分析可知，復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動(dòng)針?lè)?，可以減輕肩周炎疼痛，松解粘連，消除肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵肌肉韌帶、滑囊及關(guān)節(jié)囊的水腫，降低炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α的表達(dá)量，提高鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-EP的表達(dá)量,闡明了粘連松解及鎮(zhèn)痛的可能作用機(jī)制。