蔣茂林 曹正國(guó) 黎建欣 張朝勝 田 超 韓慶杰 雷光遠(yuǎn) 彭 瀲 蔣鴻濤 王鴻濤

粵北人民醫(yī)院泌尿二科（廣東韶關(guān) 512026）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快， 前列腺增生（BPH）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，而B(niǎo)PH 引起的下尿路梗阻、排尿困難等?？蓪?dǎo)致膀胱結(jié)石的發(fā)生[1,2]。 傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨上切開(kāi)膀胱取石同時(shí)切除前列腺增生腺體的方法，因存在創(chuàng)傷大、出血多，恢復(fù)慢等不足限制了其在臨床的應(yīng)用[3]。 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是手術(shù)治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在前列腺電切綜合征、出血多等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。 近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（TPKEP）可杜絕術(shù)中電切綜合征的發(fā)生，該術(shù)具有手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷小、安全、有效、切除增生腺體更徹底等優(yōu)勢(shì)，是治療BPH 的一項(xiàng)重要突破[4-6]。 當(dāng)前膀胱結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要有氣壓彈道碎石、超聲波碎石、膀胱液電碎石和鈥激光碎石等微創(chuàng)方法，其中氣壓彈道碎石具有創(chuàng)傷小、清石率和碎石率高等優(yōu)勢(shì)成為膀胱結(jié)石處理的理想方法。 本研究旨在尋找一種80mL 以上BPH 并膀胱結(jié)石的有效手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究分析我院泌尿外科2013 年8 月至2017 年8 月收治的104 例80 mL 以上BPH 并膀胱結(jié)石患者，年齡49～89 歲，平均（71.32±8.57）歲，所有患者均行經(jīng)直腸B 超測(cè)量前列腺體積 （V= 左右徑×上下徑×前后徑×0.52），平均體積為（85.73×5.62）mL。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)直腸B 超、泌尿系CT、PSA 及前列腺穿刺活檢確診為BPH 合并膀胱結(jié)石的患者；（2）術(shù)后病理報(bào)告診斷為BPH 且合并有膀胱結(jié)石的患者；（3）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）＞13 分、最大尿流率（Qmax）＜10mL/s、生活質(zhì)量（QoL）評(píng)分＞4.5 分、殘余尿量（PVR）≥80mL。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)源性膀胱、不穩(wěn)定膀胱、嚴(yán)重尿路感染、 尿道狹窄等病變患者；（2） 前列腺癌患者；（3）沒(méi)有隨訪或隨訪的時(shí)間少于3 個(gè)月者。

3. 研究分組：根據(jù)術(shù)式分為經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)組（觀察組）和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口切開(kāi)取石術(shù)組（對(duì)照組），其中觀察組56 例，對(duì)照組48 例；觀察組中合并尿潴留32 例，合并高血壓病35 例，合并心血管疾病41 例，合并慢性腎功能不全5 例，合并糖尿病18例，合并腦血栓5 例，合并呼吸系統(tǒng)疾病37 例，伴有兩種以上并發(fā)癥16 例； 對(duì)照組中合并尿潴留29 例，合并高血壓病37 例，合并心血管疾病40 例，合并慢性腎功能不全3 例，合并糖尿病21 例，合并腦血栓4例， 合并呼吸系統(tǒng)疾病39 例， 伴有兩種以上并發(fā)癥14 例。 兩組患者年齡、術(shù)前前列腺體積、結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑、Qmax、QoL、IPSS、PVR、 血PSA 等術(shù)前資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組患者具有可比性，（表1）。

表1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前資料比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前資料比較（±s）

PSA(μg/L)觀察組(n=56) 72.46±5.48 85.28±9.58 3.65±1.83 4.27±1.64 6.98±2.14 4.95±0.32 24.51±3.03 123.45±9.67 5.32±0.61對(duì)照組(n=48) 70.75±4.85 83.15±8.28 3.22±1.62 4.12±1.45 7.52±3.16 4.87±0.26 25.05±3.55 121.93±9.14 5.15±0.52組別 年齡(歲)前列腺體積(mL)結(jié)石數(shù)量(枚)最大結(jié)石直徑(cm)Qmax(ml/L)QoL(分)IPSS(分)PVR(mL)

二、方法

術(shù)前對(duì)患者的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并行常規(guī)控制其合并癥， 高血壓患者控制血壓在160/90mm Hg以下，糖尿病者控制空腹血糖＜8.0 mmol/L，如有尿路感染等應(yīng)先用抗生素控制感染。

1.觀察組：患者取截石臥位，先置入膀胱鏡觀察結(jié)石數(shù)目、大小及形狀，自膀胱鏡操作通道插入氣壓彈道碎石桿將膀胱結(jié)石擊碎，并將擊碎的結(jié)石沖出，并檢查膀胱有無(wú)穿孔和出血。

2. 對(duì)照組：患者取平臥位，于恥骨聯(lián)合上縱行做一約2～3 cm 小切口（結(jié)石較大可適當(dāng)延長(zhǎng)切口），逐層切開(kāi)打開(kāi)膀胱，用卵圓鉗逐個(gè)取出膀胱內(nèi)結(jié)石，并在膀胱切口處留置F16 尿管用作膀胱造瘺管， 以保持后續(xù)前列腺剜除術(shù)中膀胱處于低壓狀態(tài)， 然后逐層縫合膀胱并固定膀胱造瘺管。

兩組處理膀胱結(jié)石后均經(jīng)尿道置入電切鏡， 首先尋找到精阜、尿道外括約肌、膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口等重要解剖標(biāo)志，并于精阜近端5～7 點(diǎn)處切一小口，并逐漸加深， 以推切方式找到外科包膜與增生腺體間隙， 用鏡鞘沿外科包膜輕輕逆向鈍性分離前列腺的中葉并切除， 同樣方法用鏡鞘沿外科包膜鈍性剝離前列腺左右葉至膀胱頸，使增生腺體全部剝離，同時(shí)保留膀胱頸部4 點(diǎn)及8 點(diǎn)處部分前列腺組織， 使其與膀胱頸相連，便于下一步對(duì)腺體進(jìn)行收割式切除，術(shù)中邊剝離邊止血，對(duì)部分堅(jiān)韌的纖維條索需切斷，并用艾里克沖洗器沖洗出前列腺組織塊，用0.9%生理鹽水持續(xù)灌流，術(shù)后將沖洗出的前列腺組織碎塊送病理檢查。 術(shù)后常規(guī)留置22F Foly 三腔氣囊導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、 膀胱沖洗時(shí)間、 留置導(dǎo)尿時(shí)間、血紅蛋白降低指數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及近期（出院前）并發(fā)癥等指標(biāo)，術(shù)后隨訪3 個(gè)月，比較兩組術(shù)后Qmax、QoL、PVR、IPSS、PSA 及梗阻評(píng)分變化值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 表格錄入， 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示， 兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、血紅蛋白降低指數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組， 而住院費(fèi)用高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 同時(shí)兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)變化（±s）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)變化（±s）

與對(duì)照組比較，* 為P＜0.05

住院費(fèi)用(萬(wàn)元)觀察組(n=56) 121.26±21.38 3.28±1.71* 4.64±1.78* 7.31±2.43* 124.25±27.67* 5.41±1.68* 2.02±1.14*對(duì)照組(n=48) 114.75±23.34 4.85±1.97 5.63±1.87 11.19±2.75 162.33±31.14 7.05±1.87 1.41±0.97組別 手術(shù)時(shí)間(min)膀胱沖洗時(shí)間(d)留置導(dǎo)尿時(shí)間(d)血紅蛋白降低指數(shù)(g/L)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)

二、觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后3 個(gè)月隨訪指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；IPSS 下降值、QoL 下降值、PSA 下降值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月隨訪指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月隨訪指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較，* 為P＜0.05

組別 Qmax 增加(ml/L)IPSS 下降(分)QoL 下降(分)PVR 下降(mL)PSA 下降(μg/L)梗阻下降(分)觀察組(n=56) 18.79±3.75* 13.64±4.17 3.21±1.03 128.38±15.45* 3.08±1.34 7.82±2.31*對(duì)照組(n=48) 16.06±3.53 12.45±3.78 3.01±0.95 118.54±13.25 2.76±1.28 6.06±1.95

三、觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后泌尿系感染、 二次出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在假性尿失禁及膀胱痙攣發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較n(%)

討 論

前列腺增生是老年男性最常見(jiàn)病之一， 其合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%左右[7]。 膀胱結(jié)石主要由于下尿路梗阻致尿中細(xì)胞、晶體、微結(jié)石滯留于膀胱所致。 同時(shí)，腎及輸尿管結(jié)石進(jìn)入膀胱后，因前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口的梗阻、使結(jié)石不易排出，這也是膀胱結(jié)石發(fā)生的一個(gè)原因。 前列腺增生合并膀胱結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)恥骨上切口行膀胱切開(kāi)取石術(shù)及前列腺摘除術(shù)治療，該手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)中術(shù)后出血較多，并有切口感染延遲愈合等并發(fā)癥[8]。 近年來(lái)，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TPKEP 相比TURP 的優(yōu)勢(shì)在于既保持了微創(chuàng)性，又能最大限度的避免TURS 的出現(xiàn)，手術(shù)安全性大大提高[9]。 同時(shí)隨著氣壓彈道在泌尿外科中的應(yīng)用，其具有碎石效率高，取石創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點(diǎn)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月隨訪的Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組患者膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、血紅蛋白降低指數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，這可能是觀察組采用氣壓彈道碎石，與對(duì)照組比較恥骨上切口取石更微創(chuàng)，有效減少患者痛苦，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)有關(guān)。 觀察患者術(shù)中出血量、血紅蛋白降低指數(shù)均低于對(duì)照組， 這可能與觀察組患者使用氣壓彈道碎石對(duì)膀胱黏膜損傷小，出血少有關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。另外，觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，這可能與觀察組使用氣壓彈道等耗材有關(guān)。 本研究表明觀察組Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于對(duì)照組，這可能與觀察組在同等條件下對(duì)膀胱損傷更小，能更有效改善患者尿動(dòng)力學(xué)， 膀胱的排尿和儲(chǔ)尿功能有關(guān)。這與羅建仕等[10]研究結(jié)果一致。手術(shù)效果方面，觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后IPSS、QoL 及PVR 指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，但癥狀改善程度在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明觀察組能改善患者排尿困難的臨床癥狀，在治療前列腺方面與對(duì)照組效果相當(dāng)。在并發(fā)癥方面， 觀察組患者泌尿系感染和二次出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組，這可能與觀察組治療80mL 以上前列腺增生合并膀胱結(jié)石出血少、 基本無(wú)創(chuàng)傷以及不會(huì)導(dǎo)致脂肪液化有關(guān)；同時(shí)，觀察組治療是完全微創(chuàng)，不存在切口愈合欠佳等情況， 而患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管常會(huì)刺激膀胱痙攣， 這會(huì)導(dǎo)致對(duì)照組膀胱切口出血難愈合， 所以觀察組患者出現(xiàn)泌尿道感染及二次出血的概率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述， 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療80mL 以上前列腺增生并膀胱結(jié)石具有出血少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快且安全有效等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)于大體積前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者具有明顯的優(yōu)越性。 另外，由于地區(qū)的局限性及研究樣本量較少，對(duì)于本研究成果還有待進(jìn)一步探討。