徐劍峰 王童 劉陽 曾令勇 張波 劉藻濱 曹輝 何興 鐘俊

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤 （multiple intracranial aneurysms，MIA）是指顱內(nèi)同時存在2 個及以上的動脈瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)動脈瘤的25%～30%[1]。MIA一旦破裂后將造成蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血等，有極高的致殘率和致死率[2]。因MIA 瘤體數(shù)量較多及瘤體形態(tài)、位置的多樣性，其診治難度較顱內(nèi)單一動脈瘤明顯提升，且存在漏診、誤診的情況，為治療方案的選擇帶來極大困難。血管內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、可一并處理多個動脈瘤等優(yōu)勢，已成為治療MIA 的主要方式之一。本研究采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)MIA 患者29 例，臨床效果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集我院神經(jīng)外科2016 年1 月至2018 年6月收治的29 例顱內(nèi)MIA 患者，均實施了血管內(nèi)介入治療。病人納入標準∶（1）有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史。（2）經(jīng)腦血管造影術(shù)（DSA）證實為顱內(nèi)MIA。（3）無臨床癥狀，其他影像學(xué)檢查檢測出顱內(nèi)動脈瘤。排除標準∶（1）未實施介入治療者。（2）對造影劑過敏者。（3）拒絕接受介入治療者。29 例患者中男12 例，女17 例。年齡49～75 歲，平均年齡（57.8±9.4）歲。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血11 例，腦內(nèi)出血3 例。Hunt-Hess 分級∶Ⅰ級13 例，Ⅱ級9 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級2 例，Ⅴ級1 例。伴有腦膜刺激征16 例，伴有動眼神經(jīng)麻痹4 例，伴有肢體功能不全5 例。29 例患者共有65 枚動脈瘤，其中22 例有2 枚動脈瘤，7例有3 枚動脈瘤。65 枚動脈瘤主要位于頸內(nèi)動脈床突段動脈和后交通動脈，占60%，其他分布位置詳見表1。

表1 顱內(nèi)動脈瘤分布情況

二、治療方法

根據(jù)患者一般身體狀況、血管條件及動脈瘤位置制定手術(shù)計劃?；颊咝g(shù)前準備完畢，全身肝素化后行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈正側(cè)位2D-DSA 及3D-DSA。獲得原始圖像后自動傳輸至西門子Syngo后處理工作站進行三維重建，根據(jù)重建圖像選擇合適的工作角度進行動脈瘤栓塞。栓塞完成后再次對載瘤動脈進行3D-DSA，獲得原始圖像進行雙容積重建。術(shù)后予以壓迫止血、抗血管痙攣等治療。65 枚動脈瘤中，采用介入治療動脈瘤40 枚，余25 枚因動脈瘤未破裂、瘤體較?。ㄗ畲笾睆叫∮? mm）或位置較深故未采取介入治療。40 枚中采取單純彈簧圈填塞動脈瘤17 枚，支架輔助彈簧圈填塞動脈瘤19 枚，Pipeline 輔助下治療動脈瘤4 枚。

三、療效評估

術(shù)后利用雙容積成像等處理技術(shù)采用Raymond 分級標準評估動脈瘤的填塞程度，Ⅰ級∶完全栓塞（動脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈）；Ⅱ級∶近全栓塞（動脈瘤頸有造影劑充盈，而瘤體則無造影劑充盈）；Ⅲ級∶部分栓塞（動脈瘤體有造影劑充盈）。

采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）精確評估患者術(shù)后情況，5 分∶恢復(fù)良好-能恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分∶中度殘疾-殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3 分∶重度殘疾-日常生活不能獨立，需要照料；2 分∶植物生存-僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 分∶死亡。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

根據(jù)Raymond 分級對動脈瘤填塞程度進行分級，結(jié)果示40 枚動脈瘤中Raymond Ⅰ級30 枚，Raymond Ⅱ級4 枚，Raymond Ⅲ級2 枚（含1 枚pipeline 覆蓋瘤頸的大動脈瘤），Pipeline 密網(wǎng)支架瘤頸處覆蓋4 枚。典型病例見圖1、2。

二、術(shù)后評估

29 例患者GOS 評分結(jié)果∶5 分18 例（62.1%），4分8 例（27.6%），3 分2 例（6.9%），2 分1 例（3.4%）。遠期（6 月及以上）隨訪情況∶1 例復(fù)發(fā)，因復(fù)發(fā)瘤體小，建議隨訪觀察，余未有復(fù)發(fā)病例。

討 論

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，約占75%左右[3]。顱內(nèi)MIA 屬于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的一種，其病因與吸煙、家族遺傳及高血壓顯著相關(guān)，但與高血壓的相關(guān)性最為密切[4]，其發(fā)病人群多見于女性，動脈瘤瘤體多見于前循環(huán)系統(tǒng)，且MIA 是提示動脈瘤預(yù)后不良的獨立危險因素之一[5]，對于已破裂及未破裂的動脈瘤，需要及時進行干預(yù)。目前診斷MIA 的金標準仍是DSA，且DSA衍生出來的3D-DSA 技術(shù)能對腦血管系統(tǒng)進行三維重建，能夠進行多角度、無死角的觀察和診斷，較傳統(tǒng)的CTA 及MRA 等檢查具備更高的敏感性，提高了顱內(nèi)動脈瘤特別是多發(fā)動脈瘤的檢出率。3DDSA 也能提供更多的形態(tài)學(xué)及動脈瘤位置的數(shù)據(jù)，從而為動脈瘤的治療方案制定提供更全面的指導(dǎo)。

臨床上顱內(nèi)MIA 常以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，有時伴有神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)，部分患者無相關(guān)癥狀。MIA 導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或其他類型的腦出血時責(zé)任動脈瘤多為單個，故認定責(zé)任動脈瘤尤為重要，作者歸納起來其判斷標準有以下幾點∶（1）CT 檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血較多聚集處或腦內(nèi)血腫形成處常伴有動脈瘤破裂。（2）若出血無明顯聚集，影像學(xué)檢查提示動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、伴有子囊或位于分叉處，則為責(zé)任動脈瘤的可能性大。（3）根據(jù)患者臨床癥狀，如伴有單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等可判斷責(zé)任動脈瘤。（4）載瘤動脈血管痙攣較重部位者。雖然可結(jié)合多種無創(chuàng)手段判定責(zé)任動脈瘤，但仍建議在采取治療前對疑似MIA 患者進行全腦血管造影，特別是多發(fā)動脈瘤位置相近或患者臨床癥狀不明顯時，則更需要完善該檢查進行驗證，保證責(zé)任動脈瘤判定的準確性。

圖1 典型病例（女，54 歲，左側(cè)頸內(nèi)動脈床突、眼段動脈瘤）行介入治療前后表現(xiàn)

圖2 典型病例（男，70 歲，大腦中動脈瘤合并后交通動脈瘤）治療前后的血管造影表現(xiàn)

對于MIA 患者，確定了責(zé)任動脈和未破裂動脈瘤后，則需要盡早積極處理動脈瘤，預(yù)防動脈瘤破裂致使出血的發(fā)生。但MIA 患者中每個瘤體的大小和形態(tài)不同，故是否需要治療所有動脈瘤，是否需要對非責(zé)任動脈瘤進行填塞，筆者認為可結(jié)合以下幾點綜合考慮∶（1）對于最大直徑＜3 mm 且形態(tài)規(guī)整的未破裂動脈瘤，可選擇保守治療。（2）對于未破裂的微小動脈瘤，若瘤體形態(tài)不規(guī)則、伴有子囊等情況，建議及時干預(yù)或短期內(nèi)復(fù)查頭顱CTA 或DSA密切隨訪。（3）后循環(huán)位置靠近腦干者，出血的風(fēng)險較前循環(huán)更高[6]，若發(fā)生出血，可壓迫腦干在短時間內(nèi)出現(xiàn)生命危險，建議盡早治療。（4）特定部位動脈瘤如脈海綿竇段內(nèi)的動脈瘤，相對不太容易發(fā)生破裂出血，故可采取保守治療[2]。（5）未破裂的小動脈瘤若隨訪期間出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化，應(yīng)及時治療。

目前治療MIA 主要有血管內(nèi)介入治療及開顱顯微夾閉術(shù)兩種方式。但MIA 患者的不同動脈瘤體之間位置常相隔較遠，且對于特殊部位例如海綿竇段、床突段及后循環(huán)系統(tǒng)的動脈瘤，采用開顱顯微夾閉術(shù)的手術(shù)難度大，且易對患者造成二次損傷。血管內(nèi)介入治療技術(shù)發(fā)展較快，隨著支架、球囊輔助等技術(shù)的不斷完善，新型材料如血流導(dǎo)向裝置（密網(wǎng)支架、帶膜支架等）的推出及應(yīng)用，使得介入技術(shù)更加安全、可靠且微創(chuàng)，大大提高了MIA 的臨床治療效果[7-8]。密網(wǎng)支架是近年推出的一種新合金密網(wǎng)支架系統(tǒng)，其展開后完全貼附在載瘤動脈壁上，覆蓋動脈瘤瘤頸，起到血流導(dǎo)向作用，降低后期再通發(fā)生率，特別是對于串聯(lián)的頸內(nèi)動脈床突段附近的多發(fā)動脈瘤療效顯著[9]。近年來國內(nèi)外也有學(xué)者將密網(wǎng)支架用于治療顱內(nèi)其他部位如大腦前動脈、大腦中動脈及后循環(huán)等部位的動脈瘤，取得了較好的臨床效果[10]。筆者認為對于以下情況的MIA應(yīng)首選血管內(nèi)介入方式∶（1）不同瘤體位置相隔較遠，例如分別位于對側(cè)大腦半球、病變分別位于前循環(huán)或者后循環(huán)。（2）全身狀況良好無嚴重并發(fā)癥，Hunt-Hess 分級為I～Ⅲ級的MIA 患者。（3）位于后循環(huán)系統(tǒng)的MIA 動脈瘤，介入治療可明顯降低治療相關(guān)風(fēng)險，明顯改善患者預(yù)后。（4）高齡（70 歲以上）且Hunt-Hess 分級為Ⅳ～Ⅴ級的患者，若伴有部分腦內(nèi)血腫或腦血管痙攣期的患者更應(yīng)優(yōu)先選用介入治療[11-12]。雖然血管內(nèi)介入治療未清除腦內(nèi)血腫，但有研究表明∶與微創(chuàng)夾閉術(shù)相比，血管內(nèi)治療3～5 d 后的蛛網(wǎng)膜下腔血腫吸收程度無明顯差異，伴有癥狀的血管性痙攣發(fā)生情況亦無明顯差異[13]。（5）MIA 數(shù)量大于3 個且同時累及雙側(cè)前循環(huán)（或后循環(huán)）、或者同時累及前后循環(huán)者。本研究中除一例患者因術(shù)前Hunt-Hess 評分為Ⅴ級且因家庭經(jīng)濟原因要求術(shù)后自動出院外，其余患者術(shù)后的GOS 評分均良好，說明血管內(nèi)介入治療對MIA 患者有確切的療效。

綜上，對于顱內(nèi)MIA 這一特殊的復(fù)雜動脈瘤疾病，血管內(nèi)介入治療作為一種治療選擇的方法，具備微創(chuàng)、一期性、安全、有效等優(yōu)點。但對于部分有嚴重腦內(nèi)出血伴隨顱內(nèi)壓升高、血管過度迂曲導(dǎo)致介入治療難以實施、造影劑過敏、經(jīng)濟困難等情況的患者，在有條件開展復(fù)合手術(shù)的醫(yī)院，也可將開顱動脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入治療兩種方式結(jié)合應(yīng)用。