趙夢鵬 韓新強(qiáng) 王文明 陳剛 盛玉國 武建

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是指髂總靜脈受其前方髂動(dòng)脈和后方腰骶椎共同壓迫而引起管腔狹窄，進(jìn)而出現(xiàn)的下肢及盆腔靜脈回流障礙性疾病，以及因此而出現(xiàn)的一系列臨床癥候群，包括下肢淺靜脈曲張、慢性下肢靜脈功能不全、皮膚潰瘍及深靜脈血栓形成等[1]。下肢靜脈曲張是常見的血管外科疾病，由于部分患者同時(shí)合并IVCS，單純行曲張靜脈手術(shù)治療，術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，因此有必要加強(qiáng)對IVCS 的診斷及治療上的認(rèn)識(shí)，盡可能減少下肢靜脈曲張的復(fù)發(fā)。由于外科手術(shù)治療IVCS 創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效不確切[2]，目前微創(chuàng)血管成形術(shù)已成為IVCS的首選治療方式[3]。

IVCS 合并下肢靜脈曲張的手術(shù)方式主要有以下兩種∶（1）一次住院期間，同期行髂靜脈狹窄及曲張靜脈手術(shù)[4]；或先行髂靜脈成形術(shù)，術(shù)后3～7 天二期行大隱靜脈曲張手術(shù)[5]，以后者最多見。（2）分兩次住院治療，第一次住院期間行髂靜脈成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)出院，觀察下肢靜脈曲張變化情況，擇期返院行靜脈曲張手術(shù)治療[6]。但目前對此兩種手術(shù)方式的對比研究尚少，本研究選取IVCS 合并下肢靜脈曲張的患者91 例，分組后采用一站式雜交手術(shù)和分期手術(shù)進(jìn)行治療，通過比較兩組的臨床療效、并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的差異，分析兩種治療方法的優(yōu)劣，重點(diǎn)探討一站式雜交手術(shù)治療IVCS 合并下肢靜脈曲張的臨床可行性。

資料與方法

一、一般資料

選取2013 年8 月至2017 年7 月我院收治的91 例經(jīng)DSA 造影證實(shí)存在IVCS 合并下肢靜脈曲張的患者，均為單側(cè)肢體下肢靜脈曲張，其中左側(cè)靜脈曲張84 例，右側(cè)7 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)∶①下肢靜脈順行造影明確IVCS 并下肢靜脈曲張，其中髂靜脈狹窄程度在50%以上，下肢靜脈曲張為C2 級以上（CEAP 分期）；②無腔內(nèi)手術(shù)及外科手術(shù)禁忌；③同意手術(shù)方案并參與隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)∶①合并下肢深靜脈血栓形成；②既往有抗凝、溶栓治療病史；③下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)。按照患者意愿自主選擇手術(shù)方式分為兩組，一站式雜交手術(shù)組49 例，即同期行髂靜脈狹窄及靜脈曲張手術(shù)；分期手術(shù)組42例，即先行髂靜脈成形術(shù)，二期行靜脈曲張手術(shù)。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、治療方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

（1）口服祛聚藥物3～5 d∶拜阿司匹林腸溶片100 mg（每晚1 次）；硫酸氫氯吡格雷片75 mg（每天1 次）；（2）患者取站立、患肢外展外旋位，應(yīng)用記號筆標(biāo)記淺表曲張靜脈走行。

（二）手術(shù)方法

1.一站式雜交手術(shù)組∶手術(shù)在雜交手術(shù)室、靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行，取腹股溝切口，游離、暴露大隱靜脈主干，并結(jié)扎其主要屬支，近端套橡皮筋阻斷血流并提起主干，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)穿刺大隱靜脈主干，置入8F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管造影進(jìn)一步明確髂靜脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)代償情況（圖1A），然后行球囊擴(kuò)張和/或支架置入（圖1B）。于穿刺點(diǎn)近端剪斷大隱靜脈主干并結(jié)扎，根據(jù)造影所見大隱靜脈迂曲、擴(kuò)張程度，選擇行剝脫或腔內(nèi)激光閉合術(shù)處理大隱靜脈主干，局部淺表靜脈曲張程度明顯處予以點(diǎn)狀剝脫，程度較輕者予以注射泡沫硬化劑（1%聚多卡醇注射液與空氣按照體積1∶4 混合均勻制成），術(shù)畢用敷料偏心性壓迫，全棉自粘彈力繃帶加壓包扎。

2.分期手術(shù)組∶首先在局部浸潤麻醉下穿刺股靜脈或腘靜脈，經(jīng)此入路行髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)過程與一站式雜交手術(shù)組相同。術(shù)后第3～5 d，在靜吸復(fù)合麻醉下二期行外科手術(shù)治療下肢淺靜脈曲張，手術(shù)過程與一站式雜交手術(shù)組相似。

（三）術(shù)后處理及隨訪

1. 抗凝治療∶①住院期間應(yīng)用低分子肝素鈣4100 IU 皮下注射，每天一次；②出院后口服利伐沙班10 mg，每天一次，連用7 d。

圖1 支架植入前后造影圖

2.祛聚治療∶藥物種類及劑量同術(shù)前，兩聯(lián)同服至少6 個(gè)月，阿司匹林片至少服用1 年[7]。

3.術(shù)后護(hù)理∶所有患者于拆線后穿Ⅱ級長筒醫(yī)用減壓襪至少6 個(gè)月[8-9]。

4.隨訪∶①出院后第1、3、6、12 月來院復(fù)查髂靜脈彩超，1 年后至少每年復(fù)查1 次；②每次隨訪記錄以下指標(biāo)∶髂靜脈通暢度、潰瘍愈合、腫脹緩解和并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，年齡、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)為計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；性別、合并潰瘍比例、合并患肢腫脹比例、髂靜脈一期通暢率、潰瘍愈合率、腫脹緩解率和并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

本研究91 例患者均順利行手術(shù)治療。（1）腔內(nèi)治療方面∶行單純球囊擴(kuò)張術(shù)8 例，球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)83 例；所用球囊直徑范圍10～14 mm，支架直徑范圍12～16 mm，長度范圍90～140 mm，共植入支架84 枚（其中1 例患者置入支架2 枚）；（2）外科手術(shù)方面∶行剝脫術(shù)51 例，腔內(nèi)激光閉合術(shù)40 例。

二、兩組患者住院及隨訪指標(biāo)比較

一站式雜交手術(shù)組患者的住院總費(fèi)用和住院天數(shù)均低于分期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)全部獲得隨訪，隨訪率100%，無失訪病例。兩組的髂靜脈一期通暢率、潰瘍愈合率及腫脹緩解率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者住院及隨訪指標(biāo)比較[±s或例（%）]

表2 兩組患者住院及隨訪指標(biāo)比較[±s或例（%）]

注∶a 為Fisher 確切概率法所得P 值

組別一站式雜交手術(shù)組分期手術(shù)組統(tǒng)計(jì)量P 值住院總費(fèi)用（萬元）3.77±0.32 4.37±0.20 t=-9.52＜0.01住院天數(shù)（d）13.50±2.30 16.61±3.28 t=-4.62＜0.01髂靜脈一期通暢率（%）100（49/49）100（42/42）-1.00a潰瘍愈合率（%）100（8/8）100（6/6）-1.00a腫脹緩解率（%）87.50（35/40）88.89（32/36）-1.00a

三、并發(fā)癥發(fā)生情況及處理

并發(fā)癥主要為腹股溝出血及皮下大面積淤血（圖2），兩組的發(fā)生率分別為6.12%（3/49）和4.76%（2/42），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P＞0.05）。血腫范圍均較小，予以彈力繃帶加壓包扎、調(diào)整用藥，7～14 d 后血腫吸收。所有患者隨訪期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、大出血、硬化劑異位栓塞、支架內(nèi)血栓形成、移位及折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

IVCS 是臨床上的常見病、多發(fā)病，但其起病較隱匿，常因治療下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成、慢性下肢靜脈功能不全及下肢潰瘍等疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)，其中以合并下肢淺靜脈曲張最為多見[10]。IVCS 患者由于下肢靜脈血液回流不暢，導(dǎo)致下肢靜脈高壓、血流淤滯，隨病程時(shí)間延長或存在誘發(fā)因素的情況下，下肢靜脈曲張逐漸發(fā)生并進(jìn)行性加重，最終大多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)如不解除髂靜脈狹窄而僅處理下肢淺靜脈曲張，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成及淺靜脈曲張復(fù)發(fā)的概率明顯增加。然而髂靜脈成形術(shù)后是否需要行淺表曲張靜脈手術(shù)仍存在爭議。有研究認(rèn)為單純行髂靜脈成形術(shù)并不能有效緩解下肢靜脈腫脹和潰瘍等癥狀，仍需行下肢靜脈曲張手術(shù)治療[11]。

圖2 一站式雜交手術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下淤血和血腫（箭頭所示）

目前有諸多手術(shù)方式可供選擇，因此各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)值得我們進(jìn)一步研究與探討。本研究發(fā)現(xiàn)無論同期手術(shù)還是分期手術(shù)，兩組的髂靜脈一期通暢率、潰瘍愈合率及患肢腫脹緩解率無明顯差別；所有患者隨訪期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、大出血、硬化劑異位栓塞，支架內(nèi)血栓形成、移位及折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩種手術(shù)方式都能取得滿意的治療效果。我科自2013 年開始實(shí)施一站式雜交手術(shù)治療IVCS 并下肢靜脈曲張，總結(jié)出一些心得體會(huì)∶（1）經(jīng)大隱靜脈途徑作為髂靜脈成形術(shù)入路，術(shù)后無需壓迫穿刺點(diǎn)止血，大大降低了穿刺股靜脈可能出現(xiàn)的如動(dòng)-靜脈瘺、血腫等并發(fā)癥。本研究中分期手術(shù)組發(fā)生腹股溝出血2 例，主要原因是穿刺點(diǎn)壓迫不牢、患者髖關(guān)節(jié)屈曲所致。（2）患者可在麻醉清醒后下床活動(dòng)，有效避免了因術(shù)后長期臥床所致深靜脈血栓形成，盡早康復(fù)鍛煉也有利于術(shù)后恢復(fù)，符合加速康復(fù)外科理念。（3）雜交手術(shù)可減少進(jìn)入手術(shù)室次數(shù)，有利于消除患者緊張情緒，減少圍手術(shù)期心腦血管意外的發(fā)生。（4）與分期手術(shù)相比，一站式手術(shù)方式具有住院天數(shù)更短、住院總費(fèi)用更低的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。（5）人力消耗方面∶一站式手術(shù)所需醫(yī)生、護(hù)士、DSA 技術(shù)員及麻醉師人數(shù)小于分期手術(shù)組，且手術(shù)時(shí)間也少于分期手術(shù)組，更能提高工作效率、節(jié)省人力成本。但亦有其不足之處，如對術(shù)者技術(shù)要求高、手術(shù)室配置高等。

另外，兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥均較少，主要集中在腹股溝區(qū)的血腫、大面積的皮下淤血，予以彈力繃帶加壓包扎、調(diào)整用藥，大部分血腫、皮下淤血在7～14 d 左右吸收。同期手術(shù)組出血主要與患者對抗凝治療較敏感、術(shù)中止血不徹底有關(guān)，常規(guī)劑量抗凝藥物即出現(xiàn)皮下滲血，并不能說明一站式雜交手術(shù)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

對于麻醉方式的選擇，同期手術(shù)組患者因術(shù)前已進(jìn)行了抗凝、抗血小板聚集等治療，手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下進(jìn)行。全麻術(shù)中無抗凝禁忌證，可視情況追加一定量肝素以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，而不必?fù)?dān)心椎管內(nèi)麻醉發(fā)生硬膜外血腫等情況，行髂靜脈造影及置入支架時(shí)可暫停呼吸，有利于準(zhǔn)確定位支架，全麻的優(yōu)勢顯而易見。分期手術(shù)組支架植入術(shù)后也需進(jìn)行抗凝、祛聚等治療，外科手術(shù)時(shí)仍需全麻下進(jìn)行，因此雜交手術(shù)并不會(huì)因麻醉費(fèi)用問題增加住院總費(fèi)用。

一站式雜交手術(shù)治療IVCS 合并下肢靜脈曲張的最大優(yōu)勢在于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，且近期效果良好，值得臨床推廣。