梁月坤 錢鋼

我國高血壓患者目前約有2.9億，高血壓人群的分布具有種族性和地區(qū)性的差異。目前臨床工作中仍舊以診室血壓作為診治高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，與診室血壓比較，動態(tài)血壓監(jiān)測血壓信息更為全面，具有很好的重復(fù)性，同時可以鑒別白大衣高血壓和隱匿性高血壓，在高血壓診治中發(fā)揮日益重要的作用[1-3]。本研究通過收集嘉興地區(qū)高血壓患者動態(tài)血壓及診室血壓信息，分析相關(guān)性，制定嘉興市動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，為該地區(qū)臨床醫(yī)生治療高血壓患者提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年4月至2018年4月就診嘉興市第一醫(yī)院就診的高血壓患者500例，同時選取同一時間段內(nèi)同院體檢中心非高血壓健康人群100例，高血壓的診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入病例確診為高血壓患者；（2）入選病例均為常住嘉興市漢族人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除慢性腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎動脈狹窄等疾病。（2）排除如嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等嚴(yán)重的內(nèi)分泌性疾病。（3）排除主動脈瓣關(guān)閉不全、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、多發(fā)性大動脈炎等嚴(yán)重的心血管病變。（4）排除腦腫瘤、腦外傷等嚴(yán)重顱腦病變。（5）排除妊娠高血壓綜合征、紅細(xì)胞增多癥，以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)物的高血壓患者。（6）不能耐受動態(tài)血壓檢查者。高血壓患者中男301例，女199 例，年齡 37～81（58.50±3.48）歲。健康人群中男68 例，女 32 例，年齡 29～75（53.75±2.90）歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法 500例高血壓患者及100例健康人群均行兩種方式的血壓測量，包括診室血壓測量和動態(tài)血壓測量。（1）診室血壓測量方法：測量血壓的人員是經(jīng)過專業(yè)血壓測量訓(xùn)練的技術(shù)人員或者高血壓科護(hù)士，所采用的臺式水銀血壓計經(jīng)過國家計量部分批準(zhǔn)和定期校準(zhǔn)合格。在受試者做動態(tài)血壓監(jiān)測當(dāng)天（均在上午8∶00～9∶00）測量血壓，要求30min內(nèi)無飲濃茶、咖啡和吸煙，并且排空膀胱。測量血壓前要求受試者不做劇烈活動，狀態(tài)良好，心情平靜，靜坐休息5min以上；共測3次坐位血壓，測量間隔為2min，然后取3次讀數(shù)的平均值即受試者診室血壓。（2）動態(tài)血壓測量方法：選擇中國康康動態(tài)血壓計YMBPA23測量研究對象24h動態(tài)血壓，進(jìn)行監(jiān)測的時間均在上午8∶00～9∶00到次日上午8∶00～9∶00。設(shè)置白晝（上午6∶00～當(dāng)日 22∶00）和夜間（當(dāng)日 22：00～次晨 6：00）分別間隔30min和1h自動充氣并測量血壓1次，并以此作為動態(tài)血壓測量間隔時間，并連續(xù)記錄患者24h收縮壓和舒張壓、白晝收縮壓和舒張壓及夜間收縮壓和舒張壓。接受動態(tài)血壓監(jiān)測的受試者，需在當(dāng)天保持正常生活和工作，要求當(dāng)天晚22∶00上床休息，收縮壓和舒張壓的有效測量值范圍分別為70～260mmHg、40～160mmHg。當(dāng)測量值超過以上范圍時血壓監(jiān)測儀會在3min后自動刪除并重測；假如再次失敗，則視為數(shù)據(jù)缺失；如果第一次檢查測量成功率＜80%，則應(yīng)再次測監(jiān)測結(jié)束后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入電腦。對研究對象行動態(tài)血壓監(jiān)測過程中，統(tǒng)計分析24h平均收縮壓及24h平均舒張壓。

1.2.2 動態(tài)血壓分級 首先繪制散點(diǎn)圖，通過線性回歸的方法分析診室血壓與24h動態(tài)血壓之間的相關(guān)性，通過最小二乘法估計回歸系數(shù)，得到相對應(yīng)的回歸方程，此外在該基礎(chǔ)上通過決定系數(shù)檢驗(yàn)回歸擬合效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，比較采用t檢驗(yàn)；通過線性回歸分析動態(tài)血壓與診室血壓相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診室血壓測量結(jié)果與動態(tài)血壓測量結(jié)果比較見表1。

表1 診室血壓測量結(jié)果與動態(tài)血壓測量結(jié)果比較（mmHg）

圖1 24動態(tài)血壓與診室血壓相關(guān)性（A：診室收縮壓；B：診室舒張壓）

由表1可見，診室血壓的收縮壓與舒張壓水平均高于動態(tài)血壓水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 動態(tài)血壓分級結(jié)果 見圖1。

由圖1可見，24h收縮壓、24h舒張壓的決定系數(shù)分別為0.471及0.523，說明24h收縮壓與24h舒張壓與診室血壓相關(guān)性均較好。

在得到診室血壓和動態(tài)血壓線性回歸方程后，將診室血壓的分級標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg、160/100mmHg和180/110mmHg依次代入回歸方程得到相對應(yīng)的動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

3 討論

目前我國高血壓患病率約為30%，但成人高血壓知曉率僅為46.5%，治療率為41.1%，控制率為13.8%，治療后的高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率為29.6%[5]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國家。Harris等[6]提出，如患者第1次就診出現(xiàn)平均血壓升高但＜180/110mmHg的情況，在第2次就診前建議監(jiān)測動態(tài)血壓以排除白大衣高血壓。2017年美國高血壓指南建議在診斷高血壓之前，以及對接受降壓治療但診室血壓仍不達(dá)標(biāo)的患者，可行動態(tài)血壓檢查排除白大衣高血壓[7]。動態(tài)血壓不僅可以診斷高血壓，也可用于高血壓的分級。

表2 動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）

本研究中通過運(yùn)用線性回歸的的方法，探討對應(yīng)不同診室血壓的動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，與診室血壓分級比較，動態(tài)血壓分級均較診室血壓分級低。1級低 4/4mmHg，2 級低 11/8mmHg，3 級低 17/17mmHg。正常人群1d的血壓波動會出現(xiàn)2個高峰及1個低谷，分別位于上午 6：00～10：00，下午 4：00～8：00，診室血壓測量時間多在高血壓生理高峰期間，而24h動態(tài)血壓測量全天平均血壓，中和高血壓峰谷效應(yīng)，相比于診室血壓，會有一定程度降低。1級動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)為136/86mmHg，高于我國目前通用的動態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)130/80mmHg，考慮年齡與血壓值具有正相關(guān)性，本研究中高血壓患者及對照人群平均年齡較大。本研究中得出的1級、2級、3級動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)相互比較，舒張壓的差值均比收縮壓的差值小，考慮本研究中高血壓患者大部分為中老年，由于動脈鈣化或退行性變，主動脈彈性降低，血壓特點(diǎn)以收縮壓升高，脈壓差增大為主，而舒張壓的變化較小。

目前國內(nèi)對24h動態(tài)血壓分級研究極為缺乏，黃素蘭等[8]于2012至2013年進(jìn)行的一項(xiàng)研究，收集了北京安貞醫(yī)院高血壓科從未服藥的或者停藥3個月以上的門診初診高血壓患者713例。運(yùn)用線性回歸的方式得出24h動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)：1級高血壓動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)為126/81mmHg；2級高血壓動態(tài)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)為141/88mmHg；3級高血壓動態(tài)血壓標(biāo)分級標(biāo)準(zhǔn)為157/95mmHg。該項(xiàng)研究為了避免白大衣效應(yīng)，由培訓(xùn)后的技術(shù)人員測量高血壓患者診室血壓，而非醫(yī)護(hù)人員。與之相比，本研究中診室血壓的測量均在診室環(huán)境中，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，故可能受到白大衣影響，在分析診室血壓與動態(tài)血壓相關(guān)性過程中，導(dǎo)致動態(tài)血壓分級數(shù)值升高。

我國高血壓疾病逐年遞增的高患病率與高血壓患者降壓治療的低達(dá)標(biāo)率，均反映了高血壓防治工作所面臨的嚴(yán)峻局勢。高血壓患者需要有效的降壓治療以降低疾病負(fù)擔(dān)，而臨床醫(yī)生也希望有更為客觀可靠的依據(jù)來指導(dǎo)高血壓的管理。動態(tài)血壓監(jiān)測患者全天的血壓信息，測量次數(shù)多，可真實(shí)客觀地反映血壓水平。落實(shí)到臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者可將動態(tài)血壓分級與診室血壓分級結(jié)合相比較，針對某一患者，動態(tài)血壓高于診室血壓，則強(qiáng)化降壓治療，動態(tài)血壓低于或等于診室血壓，則調(diào)整藥物使用，控制血壓目標(biāo)值于1級動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)以下。