劉曉妍,楊 艷,夏 泳

(杭州市第七人民醫(yī)院精神科 310030)

自2000年以來，歐洲國(guó)家的傳染性梅毒發(fā)病率有所上升，美國(guó)也報(bào)告了類似的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，每年1 000余萬(wàn)新發(fā)梅毒感染病例[1]。30%未經(jīng)治療的梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒(neurosyphilis，NS)。NS臨床表現(xiàn)和精神疾病癥狀相似，包括表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、人格障礙、譫妄、敵意、情緒不穩(wěn)、煩躁、偏執(zhí)、幻覺、躁狂等。NS非特異性的表現(xiàn)不僅造成診斷困難，也可能導(dǎo)致治療措施不正確。因此，NS合并精神癥狀的診斷是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。迄今為止，只有少數(shù)NS患者的精神病學(xué)研究被報(bào)道，主要是作為單一的個(gè)案研究[2-3]。本文對(duì)2017年1月至2019年1月本院以精神癥狀為首發(fā)癥狀的NS患者現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集26例最終確診為NS患者，其中男16 例，女10例，年齡23～77歲，中位年齡47.19歲；學(xué)歷：小學(xué)10例，初中11例，高中4例，大學(xué)本科1例；職業(yè)：失業(yè)15例，職員5例，個(gè)體經(jīng)營(yíng)6例；婚姻狀況：未婚5例，已婚12例，離異6例，喪偶3例；冶游史1例。病程15 d至30年，中位病程69.59個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) NS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：血清梅毒甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)(toluidine red unheated serum test，TRUST)及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum partical，TPPA)陽(yáng)性；腦脊液檢查以下一項(xiàng)或多項(xiàng):腦脊液TRUST及TPPA檢測(cè)陽(yáng)性，腦脊液蛋白(>500 mg/L)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>10×106/L)，以及與NS一致的其他原因不明的神經(jīng)表現(xiàn)。NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅符合美國(guó)疾病控制中心(CDC)指南，還符合歐洲指南和相關(guān)文獻(xiàn)。精神病學(xué)診斷程序按《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版執(zhí)行。

1.3磁共振檢查 所有患者在就診7 d內(nèi)進(jìn)行頭顱磁共振掃描。

1.4治療 為預(yù)防赫氏反應(yīng)，確診為NS患者在驅(qū)梅治療前，連續(xù)3 d口服潑尼松片15 mg/d，之后接受青霉素鈉320～480萬(wàn)U，每4小時(shí)1次，靜脈注射2周。治療14 d后，連續(xù)3周肌肉注射芐星青霉素長(zhǎng)效針劑240萬(wàn)U,1次/周。精神行為異常者給予心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥物治療。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1精神癥狀 焦慮憂郁包括關(guān)心身體健康5例(19.23%)、焦慮 3例(11.54%)、罪惡觀念3例(11.54%)、心境抑郁1例(3.85%)；缺乏活力包括情感交流障礙12例(46.15%)、運(yùn)動(dòng)遲緩5例(19.23%)、情感平淡12例(46.15%)、定向障礙1例(3.85%)；思維障礙包括概念紊亂15例(57.69%)、夸大8例(30.77%)、幻覺5例(19.23%)、不尋常思維內(nèi)容16例(61.54%)；激活性包括緊張11例(42.31%)、裝相作態(tài)1例(3.85%)、興奮11例(42.31%)；敵對(duì)性包括敵對(duì)性11例(42.31%)、猜疑14例(53.85%)、不合作2例(7.69%)；認(rèn)知功能下降20例(76.92%)。

2.1.2軀體癥狀 確診NS病例體格檢查發(fā)現(xiàn)12例無(wú)體征，1例阿羅瞳孔，4例共濟(jì)失調(diào)，6例腱反射亢進(jìn)，2例震顫，1例尿潴留，3例肢體無(wú)力。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 26例患者行血清TRUST和TPPA檢測(cè)均為陽(yáng)性，其中TRUST 滴度在 1∶16至1∶64。26例患者腦脊液 TPPA檢測(cè)均為陽(yáng)性，TRUST 滴度在 1∶2至1∶16；腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常10例，增高16例；腦脊液蛋白水平正常13例，增高13例。影像學(xué)檢查：頭顱MRI掃描正常9例，兩側(cè)額部腦溝增寬4例，腦萎縮2例，腦白質(zhì)變性5例，多發(fā)性腦缺血灶6例，多發(fā)性腔隙性梗死灶4例，空泡蝶鞍1例，65%的患者有異常的腦MRI表現(xiàn)。腦電圖檢查：正常腦電圖23例，輕度異常2例，慢波增多1例。

2.3誤診 入組26例患者中，診斷為NS 8例，診斷為躁狂發(fā)作8例，精神分裂癥6例，焦慮癥3例，抑郁癥1例，誤診率為69.2%。

2.4治療及預(yù)后 患者經(jīng)規(guī)范治療后復(fù)行血清實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查，血清TPPA檢測(cè)為陽(yáng)性，血清TRUST滴度在1∶2至1∶32，較治療前均有下降?；颊呷朐汉缶褂每咕癫∷幬镏委?，情緒不穩(wěn)者聯(lián)用心境穩(wěn)定劑治療，其中15例使用奧氮平片，6例使用富馬酸喹硫平片，5例使用利培酮片；其中20例聯(lián)用心境穩(wěn)定劑，16例為丙戊酸鈉緩釋片，4例為碳酸鋰緩釋片。患者經(jīng)治療后精神病性癥狀均得到不同程度緩解，其中24例患者出院后經(jīng)PANSS量表減分率大于或等于25%，考慮精神科治療有效，2例患者PANSS量表減分率小于25%，考慮精神科治療無(wú)效。

3 討 論

梅毒發(fā)病率逐年升高，目前研究已發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的梅毒感染可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期[4]。本研究納入的26例中，男性患者較女性患者多6例，中位年齡47.19歲，初中文化程度及以下21例，無(wú)業(yè)者15例。精神癥狀可能因?yàn)榇竽X皮層區(qū)域廣泛受損所導(dǎo)致，通常表現(xiàn)為最初感染后10～20年而出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆。

本研究對(duì)象中位病程69.59個(gè)月，病程越長(zhǎng)，精神癥狀越嚴(yán)重，認(rèn)知功能損害更加嚴(yán)重，嚴(yán)重者最后表現(xiàn)為麻痹性癡呆。NS的臨床癥狀復(fù)雜多變，首發(fā)表現(xiàn)為精神病性癥狀者容易誤診為非器質(zhì)性精神障礙。既往國(guó)內(nèi)研究顯示，精神?？漆t(yī)院NS誤診率可達(dá)64.0%[5]。本院2年來診斷26例NS患者，誤診率達(dá)到69.2%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[5]。在研究的病例中，所有的患者都表現(xiàn)出了精神癥狀，這導(dǎo)致他們直接進(jìn)入精神科，而不是通過精神病咨詢進(jìn)入內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科。如果臨床醫(yī)生沒有這樣的意識(shí)，不僅會(huì)錯(cuò)過NS的診斷，還會(huì)有大量不必要的實(shí)驗(yàn)室調(diào)查。NS精神癥狀常被誤診為精神分裂癥，患者可表現(xiàn)為幻覺、被害妄想、猜疑、敵對(duì)等癥狀。既往報(bào)道，NS精神癥狀的患者可出現(xiàn)抑郁癥狀，嚴(yán)重者可伴有自殺觀念[6]。在研究病例中，有8例患者表現(xiàn)為興奮話多，言語(yǔ)夸大，易誤診為躁狂發(fā)作，夸大型是麻痹性癡呆中最為常見的類型，但典型的躁狂發(fā)作情緒高漲具有感染力，而NS患者興奮癥狀則表現(xiàn)為與周圍環(huán)境欠協(xié)調(diào)，更多表現(xiàn)為易激惹、欣快，有部分患者表現(xiàn)為強(qiáng)制性哭笑和情感脆弱。NS的患者也可以表現(xiàn)為一般的計(jì)算、理解和判斷能力下降，有部分患者表現(xiàn)為智力下降，在影像學(xué)表現(xiàn)為早老性阿爾茨海默病的磁共振表現(xiàn)[7]，容易被誤診為癡呆。神經(jīng)系統(tǒng)體征中，阿羅瞳孔是NS常見癥狀，然而在本次回顧僅為1例，可能樣本量較小，也可能是因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，因此忽略了這些癥狀在NS診斷中的重要性，其余神經(jīng)系統(tǒng)體征如震顫、腱反射異?；蚬矟?jì)失調(diào)等體征多不典型，精神科醫(yī)生在治療過程中更應(yīng)注重體格檢查。NS臨床表現(xiàn)多變，常缺乏特異性體征，因此有較高的誤診率，多數(shù)年輕醫(yī)生對(duì)這種復(fù)雜疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可能性缺乏經(jīng)驗(yàn)。精神科醫(yī)生需要提高對(duì)NS的認(rèn)識(shí)，避免造成治療延誤，導(dǎo)致病情遷延不愈，早期明確診斷極為重要。

目前，文獻(xiàn)表明大多數(shù)NS患者的腦MRI正常或有非特異性改變，未見提示NS診斷的病理影像學(xué)表現(xiàn)[8-9]，在本研究中，65%的患者有異常的腦MRI表現(xiàn)。腦萎縮或血管組織相關(guān)梗死的MRI表現(xiàn)可能支持NS診斷。最近使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描和正電子發(fā)射斷層掃描的研究表明，有精神癥狀的NS患者的大腦血流量明顯減少。

及時(shí)有效的NS治療至關(guān)重要，青霉素是治療的首選藥物之一[10]。有研究報(bào)道，青霉素治療可短期改善認(rèn)知功能，但沒有足夠的數(shù)據(jù)支持青霉素治療對(duì)NS認(rèn)知功能的長(zhǎng)期獲益[6]。也有其他研究報(bào)道早期麻痹性癡呆患者經(jīng)過規(guī)范青霉素治療后，認(rèn)知功能損害能得到一定程度改善，并且精神行為異常也得到一定控制[11]。本院入院患者有幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)等精神病性癥狀及分析能力、理解力、記憶力等認(rèn)知功能損害，患者經(jīng)規(guī)范青霉素治療后，認(rèn)知功能和精神病性癥狀得以改善，且在青霉素治療過程中，使用心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥物控制精神癥狀。然而，目前對(duì)于如何處理與NS相關(guān)的一般精神癥狀，還沒有共識(shí)或指導(dǎo)方針[12]，對(duì)于不同的抗精神病治療方案在梅毒性精神病狀態(tài)下的效果，現(xiàn)有的資料有限。TURAN等[13]對(duì)1例55歲的NS患者進(jìn)行了齊拉西酮(20 mg/d)與奧氮平(10 mg/d)的比較評(píng)估，總結(jié)出奧氮平可能是治療NS精神病癥狀的一種較好的選擇；TAYCAN等[14]也比較了利培酮(6 mg/d)和喹硫平(1 200 mg/d)對(duì)1例44歲男性患者的療效。本研究結(jié)果顯示，喹硫平治療NS的精神病癥狀效果更好。非典型抗精神病藥物也同時(shí)存在抗膽堿能不良反應(yīng)，外周的抗膽堿能反應(yīng)如口干、便秘、視物模糊，中樞抗膽堿能反應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)障礙、譫妄、言語(yǔ)散漫等，多出現(xiàn)于腦器質(zhì)性病變者，應(yīng)立即減藥或停藥。然而，也有文獻(xiàn)指出對(duì)于抗精神病藥物及抗生素聯(lián)合治療NS療效不佳時(shí)，可使用電休克治療，可能有效[15]。需要指出的是，在驅(qū)梅治療過程中，患者常規(guī)服用潑尼松15～60 mg/d預(yù)防赫氏反應(yīng)，但既往多篇研究報(bào)道了潑尼松可導(dǎo)致精神行為異常[16]，其機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的效應(yīng)[17]，糖皮質(zhì)激素過高可導(dǎo)致腦皮質(zhì)5-HT2A受體密度增高，可能出現(xiàn)激越、幻覺妄想等精神病性癥狀進(jìn)一步加重，因此在精神科使用潑尼松預(yù)防赫氏反應(yīng)時(shí)，起始量應(yīng)該為偏低，治療過程中及時(shí)評(píng)估患者精神癥狀變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

綜上所述，NS非特異性精神癥狀臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)體征不典型，支持性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)意義不明確，家屬不知情或者刻意隱瞞冶游史或吸毒史，對(duì)快速、準(zhǔn)確診斷提出了挑戰(zhàn)。對(duì)于首診于精神科患者，當(dāng)患者表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，行為異常，尤其是認(rèn)知功能下降時(shí)，應(yīng)該警惕NS的可能性。臨床問診中應(yīng)詢問患者是否存在冶游史及吸毒史等，可對(duì)疾病的早期診斷起一定參考作用。建議就診精神科患者都應(yīng)接受血清梅毒檢測(cè)，血清實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行腦脊液相關(guān)檢查，在確診后盡快進(jìn)行驅(qū)梅治療。早期有效的治療不僅可以預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展，而且有可能使患者完全康復(fù)。綜上所述，有精神癥狀的NS治療仍然是精神病學(xué)的核心部分。