鄭啟沈紅

（作者單位：浙江省衢州市人民醫(yī)院財務(wù)科）

一、醫(yī)療費用的控費目標

2009年，印發(fā)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）拉開了中國新醫(yī)改的大幕，指出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。

然而無視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量單純控制醫(yī)療費用增長并不是醫(yī)改的初衷，如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療費用不合理的增長才應(yīng)該是醫(yī)療費用控費的最終目標。

二、對衢州市某三甲醫(yī)院不同數(shù)據(jù)分析醫(yī)院控費情況

下面以衢州市某三甲醫(yī)院為例，通過對門診均次費用、住院均次費用、住院費用結(jié)構(gòu)比、平均住院日等數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率和診斷符合率等指標的分析，反映醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療費用不合理增長的最終成效。

（一）門診均次情況

2011年至2017年醫(yī)院實際門診均次費用分別為186.38、186.22，187.23、196.25、202.57、209.55、219.89 元 。從表面看來，門診均次費用呈逐年增長趨勢，但是現(xiàn)階段物價指數(shù)處于高度活躍階段，醫(yī)療總費用的增長在多方因素綜合作用下，是客觀必然的。

浙江省2011年至2017年的居民消費價格指數(shù)分別為，105.4、102.2、102.3、102.1、101.4、101.9、101.6。結(jié)合居民消費價格指數(shù)后醫(yī)院2012-2017年的門診均次費用增長率分別為 -5.2%、-1.62%、2.46%、1.1%、2.02%、2.98%。門診均次費用在2012年-2013年期間呈負增長，2014年之后費用略有增長，增長比例始終維持在3%以下。

（二）住院均次及住院費用結(jié)構(gòu)比情況

2011年至2017年醫(yī)院實際的住院均次費用分別為12008 元、13044元、13215元、13099元、13165元、13819元、14025元。結(jié)合居民消費價格指數(shù)的增長，醫(yī)院2012至2017年的全院住院均次費用增長率分別為3.06%、-0.87%、-3.1%、-1.56%、3.51%、-0.4%，全院均次費用的增長率從2012年開始基本實現(xiàn)遞減趨勢，到2014年達到了最低的-3.10%。2016年增長率為3.51%，這與2016年浙江省人力資源和社會保障廳調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)項目有極大的關(guān)系，社保局將12個治療項目和超過6000個診療項目和材料納入了醫(yī)保統(tǒng)籌的范圍。結(jié)合下表住院費用結(jié)構(gòu)表也可以明顯的看出，2016年全院材料費的占比是多年來最高的一年，且與上年相比，增長率達到了10.11%。因此，均次費用的變動還是受一定政策因素的影響的。

2011年到2017年全院住院費用結(jié)構(gòu)表

新一輪醫(yī)改以來，醫(yī)療總費用是增長了，但是通過實施藥品零差價、提高醫(yī)療服務(wù)價格等政策后，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了很大的變化。下降趨勢最快的是藥品費，從45.40%到27.55%，下降了17.85%。2014年，從44.04%直接降到了35.21%這與醫(yī)院全面取消藥品加成有直接的關(guān)系。

與藥品費的下降形成鮮明對比的是材料費的增加，從19.23%到27.81%，增幅達到了8.58%。醫(yī)療設(shè)備的更新和發(fā)展，如微創(chuàng)手術(shù)、心腦血管性介入、關(guān)節(jié)置換、腫瘤射頻治療等新技術(shù)的運用，外科新材料的使用等，在有效提高診治效果、改善患者生命質(zhì)量的同時，不可避免地帶動了醫(yī)療費用的增長，尤其是材料費用的增長。

（三）全院周轉(zhuǎn)次數(shù)及平均住院日情況

2013—2017年全院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)分別為37.67、36.79、37.8、40.28、44.40次/年，平均住院日分別為 9.98、9.61、9.18、8.65、8.14床日。一般三級醫(yī)院該指標≥17次/年，而衢州市某三甲醫(yī)院一直以來都在36次/年以上，遠高于一般指標。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)從最低的36.79增長到最高的44.4，增長率達到了20.68%。平均住院日從9.98天下降到8.14天，下降了1.84天，降幅達到了18.44%。不斷提高的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和不斷降低的平均住院日都說明醫(yī)院在加強管理，提高工作效率，深化醫(yī)院改革，充分調(diào)動廣大醫(yī)護人員的積極性方面正取得越來越大的成效。

（四）全院治愈好轉(zhuǎn)率及診斷符合率情況

治愈率、好轉(zhuǎn)率是反映醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量高低的重要指標，2013年到2017年，醫(yī)院治愈好轉(zhuǎn)率分別為95.69%、96.26%、96.15%、96.87%、97.29%，呈逐年上升趨勢，從95.69%提高到97.29%。與此同時醫(yī)院2013-2017年全院診斷符合率分別為99.44%、99.59%、99.64%、99.45%、99.42%，醫(yī)院在診斷技術(shù)水平上一直有著較高的水準，始終維持在99.4%以上，最高年份達到了99.64%。醫(yī)院的治愈好轉(zhuǎn)率及診斷符合率始終維持在一個較高的水平，并且呈不斷提高的趨勢，這很直觀的反映出了醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)有效性方面的不斷提高。

三、小結(jié)

結(jié)合以上醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)指標分析不難看出隨著醫(yī)改的不斷深入，在醫(yī)療費用得到有效控制的同時，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也呈逐年上升趨勢?？刂漆t(yī)療費用過快增長是當前緩解整個醫(yī)療體系“看病難”、“看病貴”矛盾的重點所在，也是醫(yī)療系統(tǒng)在運行發(fā)展過程中時刻密切關(guān)注的問題。但是，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展進步，人們對醫(yī)療行為本身的服務(wù)質(zhì)量也更加關(guān)注，人們更加期待的是如何能在費用合理的情況下享受到更高水準的醫(yī)療服務(wù)。因為醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受，持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對當前構(gòu)建分級診療體系等改革措施的落實和醫(yī)改目標的實現(xiàn)具有重要意義。

四、控費過程中存在的問題及實現(xiàn)途徑

（一）存在的問題

1.缺乏有效的成本控制

醫(yī)院的建立本身是為人民群眾服務(wù)的，尤其是公立醫(yī)院，作為公益性組織，其首要職責更是以承擔社會公益為己任。但是醫(yī)院又和政府全額補款的行政事業(yè)性單位有所不同，政府只撥付小部分補助性撥款，大部分運營成本還是要醫(yī)院自行承擔。近年來醫(yī)院經(jīng)營成本不斷提高，尤其在人力、耗材等方面支出的增加，造成醫(yī)院管理成本上升，醫(yī)院運行壓力加大。為了能實現(xiàn)醫(yī)院的長足生存與經(jīng)營發(fā)展，在收入難以急速擴張的情況下，只能通過加強成本控制來實現(xiàn)醫(yī)院的盈利。

2.支付標準不合理

一直以來，醫(yī)保支付標準一直處于較為固定的標準，許多標準長期處于較低水平，難以真正體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價值，隨著醫(yī)療成本的增加，為了增加績效，只能通過多開檢查等其他項目來彌補成本開支。全面取消藥品加成在很大程度上擠占了醫(yī)療收入的空間，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的治療費、手術(shù)費、護理費等卻沒有從收入上對醫(yī)療服務(wù)人員的價值進行體現(xiàn)。這種費用結(jié)構(gòu)必將會降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，還可能會刺激醫(yī)護人員尋找其他的利益增長點，不利于醫(yī)療費用的控制。公立醫(yī)院要生存要發(fā)展，在沒有盈余的情況下對醫(yī)生的薪酬問題也不可能有很大的改善與提高，醫(yī)療收入的掣肘直接打擊了很多臨床醫(yī)生的工作積極性。如果醫(yī)療服務(wù)的價格偏離價值太多的話，就會出現(xiàn)提供醫(yī)療服務(wù)越多越虧本的囧狀！

3.支付方式及支付主體單一

當前我國在醫(yī)療保險支付方式上仍較為單一，往往只有一種、或者主要幾種付費方式，而且支付主體也基本上限于醫(yī)院與社保部門之間，這些單一的后付費方式無法應(yīng)對不同疾病、不同人群、不同治療方式進行支付方式的匹配，從而無法充分發(fā)揮醫(yī)保的指揮棒作用。因醫(yī)患雙方存在醫(yī)學(xué)知識等信息不對稱現(xiàn)象，醫(yī)院有可能利用在醫(yī)學(xué)知識上的優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受本來不必要的檢查、治療等，使醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)被過度供給和消費，最直接的后果就是醫(yī)療費用的不合理增長，增加患者經(jīng)濟負擔，可能使醫(yī)患雙方關(guān)系緊張，導(dǎo)致信任度降低、溝通不暢、人文關(guān)懷缺乏等不良現(xiàn)象。

（二）實現(xiàn)的途徑

1.加強成本控制，實現(xiàn)精細化管理

作為衢州地區(qū)唯一的一家三甲綜合性公立醫(yī)院，在現(xiàn)階段藥品“零差價”的國家政策下，在成本開支方面最大的就是人力成本和耗材成本了。作為公立性醫(yī)院往往存在人員費用超支問題。為了加強人員費用管理，必須確定單位定編人員，嚴格按照定編人數(shù)控制計劃外用工，按照有關(guān)規(guī)定編制人員費用計劃。由于現(xiàn)階段，藥品都已納入了“藥品集中采購平臺”，為從源頭上控制藥品費用提供了很好的途徑。為了降低耗材成本，最好也能開展“耗材集中采購平臺”真正從源頭上控制耗材費用的增長，降低耗材成本。除了從采購的環(huán)節(jié)加強管理，如何從后續(xù)的領(lǐng)用、保管環(huán)節(jié)加強管理也非常必要，這就需要完善醫(yī)院二級庫系統(tǒng)，真正從各個方面加強耗材管理，降低成本。

醫(yī)院精細化管理非常重要的一部分內(nèi)容就是要加強醫(yī)院內(nèi)部管理：醫(yī)院在管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化的理念指導(dǎo)下，逐步完善內(nèi)控體系建設(shè)，使醫(yī)院管理實現(xiàn)了四個方面的轉(zhuǎn)變，即

（1）管理由粗放化向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化轉(zhuǎn)變；

（2）重視終末控制向全過程控制轉(zhuǎn)變；

（3）簡單化管理向聯(lián)合管控轉(zhuǎn)變；

（4）人工評判向信息化管控轉(zhuǎn)變。

在重大事項決策上不管是程序方面還是業(yè)務(wù)處理方面，向合理合規(guī)合法方向轉(zhuǎn)變。

2.調(diào)整收費標準，政府責任到位

在基于運行成本、通貨膨脹等多方面因素的綜合考量下，對于費用支付標準能較為及時的進行調(diào)整，并增設(shè)藥事服務(wù)費，從而真正體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價值，達到提高醫(yī)療服務(wù)水平的作用。

目前，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格按照國家物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費標準行，而國家物價部門制定醫(yī)療服務(wù)收費標準時，為了保證公益性的要求，片面強調(diào)群眾的承受能力，所制定的醫(yī)療服務(wù)價格偏離醫(yī)院提供服務(wù)的價值。以衢州市某三甲醫(yī)院為例，醫(yī)院目前大部分收費標準采用的還是2010年的定價標準，最近一次較大幅度調(diào)整也是在2013年，物價綜合指數(shù)都年年超過100上漲，對于醫(yī)藥服務(wù)的標準也應(yīng)每年進行相應(yīng)的調(diào)整。尤其應(yīng)在“藥品零差價”的基礎(chǔ)上增設(shè)藥事服務(wù)費。增收藥事服務(wù)費是對醫(yī)生醫(yī)療行為價值體現(xiàn)的補充，只有給予醫(yī)生價值的充分肯定，才能真正讓醫(yī)生站在公益角度，為患者提供更多高質(zhì)量的服務(wù)。

調(diào)整醫(yī)療費用支付標準等措施離不開政府的指導(dǎo)定價，在整個醫(yī)改進程中政府的責任尤其不能缺位，大到醫(yī)保政策的調(diào)整，小到區(qū)域規(guī)劃內(nèi)的基建、大型醫(yī)療設(shè)備的審批、學(xué)科建設(shè)和人才培育、以及承擔公共衛(wèi)生及公益、政策性虧損等項目上，財政都應(yīng)該給予足額的補償。在調(diào)整藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準上、都應(yīng)統(tǒng)一實行招標采購制度或集中采購政策，并做好實施監(jiān)督，真正發(fā)揮出政府的公信力！

3.多元化支付方式與支付主體

根據(jù)不同疾病、不同人群、不同治療方式采用多種付費方式相結(jié)合的多元化支付方式，尤其要探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費體系的建立，從而達到醫(yī)療資源利用標準化。一個好的支付方式既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵定點醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展。利用多元化費用支付體系的綜合優(yōu)勢和經(jīng)濟杠桿作用，充分調(diào)動醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，使其把工作的重點放在保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本和減少醫(yī)療資源浪費方面來，這無論是對醫(yī)務(wù)工作者本身還是對于醫(yī)院，乃至整個醫(yī)療系統(tǒng)而言都是有極大益處的。

現(xiàn)行的醫(yī)療體系最主要的還是社保部門和醫(yī)院之間的雙方支付模式，如何探索第三方補助新模式，將更多的醫(yī)療保險和大病救助通過保險機構(gòu)獲得更大的補償，真正從多方面保證患者看的起病，看得好病。

由于各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)層次和對象不同，因此可以根據(jù)各自所提供的醫(yī)療服務(wù)特點，選擇相應(yīng)的費用支付方式。要因地制宜，根據(jù)不同地方、不同醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)療服務(wù)種類采取多種支付方式有機結(jié)合，避免采取單一的醫(yī)保支付方式。只有堅持不懈地探索多元化基本醫(yī)療保險費用支付方式，逐步建立起適合我國國情的多元化基本醫(yī)療保險費用支付體系，就能夠較好地在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時控制醫(yī)療費用的不合理增長。