胡元斌,李永順,周岳來,季明亮,王善正,劉 冬

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，南京 210009;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)骨科，南京 210044;3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇揚(yáng)州 225000)

近年來由于體育運(yùn)動(dòng)及群眾文藝活動(dòng)的廣泛開展，跟腱斷裂的發(fā)生有增多的趨勢[1- 6]。臨床上隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸占主導(dǎo)地位。而距跟腱止點(diǎn)2.5 cm以內(nèi)斷裂跟腱，其斷裂平面處于肌腱- 骨交界處，故處理較為困難。2014年2月至2017年10月，作者采用Kessler縫合法結(jié)合帶線錨釘手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂患者隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共21例患者，來自東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，其中男11例，女10例，年齡18～55歲，平均36.8歲。患者術(shù)前MRI檢查提示斷裂平面位于跟腱止點(diǎn)2.5 cm以內(nèi)，并診斷為新鮮跟腱斷裂。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷15例，撞擊傷2例，自發(fā)性損傷4例。全部患者Thomson征均為陽性，可明顯捫及斷裂跟腱間隙。傷后就診時(shí)間為0.5～18.0 h，平均(6.5±1.2)h，受傷至手術(shù)時(shí)間為1.0～5.0 d，平均(1.4±0.8)d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷到就診時(shí)間在1周以內(nèi)；(2)皮膚軟組織完好，非開放性外傷；(3)跟腱距止點(diǎn)2.5 cm以內(nèi)斷裂，無跟骨骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(4)符合跟腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 患者取硬膜外麻醉，俯臥體位，取跟腱斷裂平面踝后方偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)作長約4 cm的縱向切口，如外側(cè)切口，需保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，采用5號(hào)愛惜幫縫線，Kessler法縫合跟腱斷端，一枚帶線錨釘擰入與跟腱呈45°角的跟骨結(jié)節(jié)處。C型臂透視見錨釘完全埋入跟骨骨皮質(zhì)內(nèi)。跖屈踝關(guān)節(jié)，在跟腱遠(yuǎn)端向近端錨釘線做斜行交叉編織縫合，抽緊后縫線打結(jié)固定。術(shù)后先行跖屈20°，屈膝30°位長腿石膏托固定3周，再改為短腿管型石膏固定3周，在石膏固定期間，禁止負(fù)重行走。拆除石膏后，部分負(fù)重行走并進(jìn)行腓腸肌功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重，并對(duì)抗低阻力活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月，行足尖- 足跟站立訓(xùn)練，進(jìn)行無限制活動(dòng)行走。

1.3門診隨訪療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有病例均得到滿意隨訪，隨訪采用美國足踝外科學(xué)會(huì)踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)評(píng)分從疼痛、行走能力、步態(tài)、小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分。并自編滿意度問卷行患者滿意度調(diào)查，分為6個(gè)等級(jí)，5分表示很滿意，4分表示滿意，3分表示良好，2分表示一般，1分表示不滿意，0分表示非常不滿意。

2 結(jié) 果

術(shù)后住院5.0～12.0 d，平均7.8 d。隨訪時(shí)間12.0～18.0個(gè)月，平均15.4個(gè)月。末次隨訪時(shí)，AOFAS評(píng)分由術(shù)前(45.5±4.5)分上升至(93.5±6.2)分；末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：背伸為9.5°～14.5°，跖屈為40.5°～49.3°。末次隨訪患者滿意度為(4.8±0.1)分。該組病例無切口感染及切口周圍皮膚壞死、無腓腸神經(jīng)損傷、無跟腱再次斷裂等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

對(duì)于急性閉合性跟腱斷裂，治療一直存在爭議，并且治療方法較多[7- 8]。非手術(shù)治療存在踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練延遲，踝關(guān)節(jié)僵硬，提踵無力，跟腱再斷裂發(fā)生率高等并發(fā)癥[9- 13]。手術(shù)治療可降低跟腱再斷裂發(fā)生率，早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床療效可，但也存在切口感染、切口皮膚壞死、瘢痕增生、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究通過 Kessler縫合法結(jié)合帶線錨釘手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，臨床上取得滿意療效。

手術(shù)中，作者采用Kessler法縫合斷裂跟腱，在跟腱斷裂處打結(jié)，盡量避免縫線和線結(jié)裸露在肌腱外，減少對(duì)皮膚及皮下組織等刺激反應(yīng)，增加斷端接觸面積。距跟腱止點(diǎn)2.5 cm以內(nèi)的跟腱斷裂患者，損傷區(qū)域處于肌腱- 骨交界處，損傷范圍較局限，手術(shù)視野小，手術(shù)后跟腱再斷裂發(fā)生率高[14]。據(jù)報(bào)道，斷裂平面距跟腱止點(diǎn)2.5 cm以內(nèi)的跟腱斷裂患者是帶線錨釘縫合手術(shù)的適應(yīng)證[15- 16]。本研究使用帶線錨釘固定，將帶線錨釘擰入與跟腱呈45°角的跟骨結(jié)節(jié)處。跖屈踝關(guān)節(jié)，在跟腱遠(yuǎn)端向近端錨釘線做斜行交叉編織縫合，抽緊后縫線打結(jié)固定。本組病例中，患者患側(cè)跖屈角度丟失不大。末次隨訪時(shí)，AOFAS評(píng)分由術(shù)前(45.5±4.5)分上升至(93.5±6.2)分，末次隨訪患者滿意度為(4.8±0.1)分。說明該手術(shù)方法能明顯改善患者跖屈力量，恢復(fù)患肢功能，提高患者滿意度。作者體會(huì)，Kessler縫合法結(jié)合帶線錨釘手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂具有以下優(yōu)點(diǎn)：該錨釘是鈦合金材料，其組織相容性好，本組病例中未發(fā)現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)及感染，錨釘所帶縫線張力大，不易粘連，可自由滑動(dòng)，活動(dòng)時(shí)張力可以沿縫線傳導(dǎo)到跟骨上，錨釘不需二次手術(shù)取出，手術(shù)簡單，操作方便，Kessler縫合法結(jié)合帶線錨釘治療創(chuàng)傷小，術(shù)后縫線盡量不暴露于肌腱外，炎性刺激小。

本組病例中，所有患者均獲得良好功能恢復(fù)，所有手術(shù)病例無切口感染及切口周圍皮膚壞死、無腓腸神經(jīng)損傷、無跟腱再次斷裂等并發(fā)癥。但由于隨訪時(shí)間較短，有必要進(jìn)行長期隨訪，來觀察該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效，并與其他術(shù)式對(duì)比評(píng)估。