何 艷，加依娜·葉兒肯，祖拉亞提·庫爾班，祖拜旦木·塔依爾，李苗皊

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科中心，新疆 烏魯木齊 830011）

卵巢儲備功能(Ovarian reserve，OR）在臨床當(dāng)中主要是指女性卵巢卵泡發(fā)育后評級為次級卵母細(xì)胞的一種可能性，也可以說是卵巢內(nèi)部的原始卵泡與小竇卵泡實際的數(shù)量與質(zhì)量，代表的女性在生育能力方面的潛能[1]。卵巢功能儲備下降時，會出現(xiàn)多囊卵巢綜合征（Poly-cystic ovarian syndrome, PCOS）、早期卵巢功能衰竭（Premature ovarian failure, POF）及卵巢功能儲備下降（Diminished ovarian reserve, DOR）[2-4]。卵巢儲備功能異常導(dǎo)致卵巢功能異常即月經(jīng)周期不規(guī)律、不能規(guī)律排卵時，可能導(dǎo)致生育能力下降，雌激素水平降低引起潮熱、盜汗、睡眠差等不適癥狀，同時冠心病、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的風(fēng)險增加，對女性特別是育齡期的女性的身心狀態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[5-6]。所以對女性卵巢儲備功能進(jìn)行有效評估，并找出一種科學(xué)、有效的治療方式近年來成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點課題。本次研究以檢測到取得的POF、DOS以及卵巢功能儲備正?；颊哐寒?dāng)中的抗繆勒管激素（AMH），性激素、抑制素B（INH B）、竇卵泡數(shù)量以及卵巢血流相關(guān)數(shù)值等作為依據(jù)，通過對各組之間的比較對以上所提指標(biāo)在卵巢儲備功能評估中的價值進(jìn)行分析，并對人工周期治療之后患者的AMH與性激素指標(biāo)變化進(jìn)行研究，以此研究人工周期治療方案是否可以對DOS與 POF患者實際的卵巢儲備功能進(jìn)行改善。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選對象和納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2016年2月～2018年10月入我醫(yī)院婦科門診、生殖助孕門診及體檢中心就診的患者及例行健康體檢的女性，共107例。被選條件如下：年齡范圍由20歲～40歲，體重指數(shù)（BMI)19 Kg/m2～29 Kg/m2,詳細(xì)詢問病史并完善相關(guān)輔助檢查排除器質(zhì)性生殖系統(tǒng)疾病，自身免疫性疾病，結(jié)締組織病，發(fā)熱及炎癥性疾病，另外排除內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,三月內(nèi)未服用或注射各種激素類藥物。本研究獲得我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，每一位患者都知曉自己的病情及治療方案并同意配合檢查及相關(guān)的診療。

1.1.2 所有研究對象中，選出卵巢性能儲備異?；颊撸碢OF，DOR患者），口服克齡蒙（拜耳公司）治療，1片/（次·d），按照藥品說明每日同一時間連續(xù)用藥21天，停用7天后開始新一周期的用藥，按照上述方法連續(xù)口服≥3個月，3月后按照要求復(fù)查AMH、FSH、LH、E2等。嚴(yán)格按照上述要求服藥并定期復(fù)查，同時排除用藥期間口服中藥及其他激素類藥物的患者后，選出共25例患者（其中DOS組11例，POF組14例），對用藥前后的激素水平進(jìn)行自身前后的比對。

分組：按照卵巢功能不同分為3組：卵巢功能正常者為A組，卵巢功能儲備下降（DOR）者為B組，卵巢功能早期衰竭患者（POF）為C組。A組：選擇平素月經(jīng)規(guī)則，基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢測各項結(jié)果符合育齡期正常范圍的女性，共37例。B組：選擇平素月經(jīng)正常，周期規(guī)律的女性，但基礎(chǔ)性激素檢測結(jié)果FSH≥12 U/L，≤40 U/L，共34例。C組：選擇閉經(jīng)時間^6個月，基礎(chǔ)性激素水平顯示FSH＞40 U/L的婦女，共36例。

1.3 檢查方法

1.3.1 血樣采集：對于月經(jīng)規(guī)則的患者，在其月經(jīng)來潮時的第3天，收集其靜脈血液，劑量為3～5 ml，如果患者處于閉經(jīng)者其，則于入院當(dāng)天便進(jìn)行血樣采集，采血成功后將采血管放置到離心機(jī)中，以2000轉(zhuǎn)/分鐘速度進(jìn)行離心,時間為15分鐘，之后將上層血清取出2 ml，放于溫度為-20℃的冰箱內(nèi)保存。

1.3.2 儀器與檢測方法：運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)（ELISA），測定血清AMH測定及血清INHB的測定，儀器使用通用型酶標(biāo)儀，分別有450納米與620/630納米，以雙波長方式進(jìn)行檢測，對系列或者是型號無特殊要求。

1.3.3 檢驗患者內(nèi)分泌激素，使用貝克曼試劑盒與對應(yīng)的化學(xué)發(fā)光分析儀（由美國貝克曼公司提供）。依據(jù)操作說明書測定。

1.3.4 經(jīng)陰道超聲檢查：各組研究對象均于月經(jīng)來潮的第3天行婦科超聲檢查（使用經(jīng)陰道探頭），閉經(jīng)患者就診當(dāng)日檢查。將探頭頻率調(diào)整為5～7 mHz，角度設(shè)定為120°。行陰道超聲之前，囑受檢者排空膀胱，并取截石體位，探頭處擠出耦合劑適量，并套上安全套（一次性使用），置入陰道，對子宮、附件及盆腔全面觀察，并記錄子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、卵巢血流以及卵巢發(fā)育程度。直徑3～10 mm竇卵泡數(shù)目，卵泡發(fā)育程度進(jìn)行觀察記錄，將探頭取樣框放置于卵巢顯示區(qū)域，采集并記錄卵巢血流相關(guān)數(shù)值，并不間斷記載頻譜3～5個心動周期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 年齡與基礎(chǔ)性激素指標(biāo)水平

對3組患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行對比，年齡方面三組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,孕酮（P）,催乳素（PRL）的差別統(tǒng)計學(xué)上無意義,而對血清學(xué)檢測中AMH，抑制素B，F(xiàn)SH，E2，黃體生成素（LH）,睪酮（t）進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，都有統(tǒng)計學(xué)意義上的差別（P＜0.001）。見表1。

表1 3組患者年齡及激素水平比較

2.2 POF組AMH、抑制素B及竇卵泡計數(shù)、RI、PI 顯著低于正常組和DOS組（P＜0.001），而EDV、PSV則高于正常組和DOS組，差別有統(tǒng)計學(xué)上的意義（P＜0.001）。見表2。

表2 3組患者卵巢血流各項參數(shù)及竇卵泡計數(shù)

2.3 治療前、后比較3組患者的基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素與AMH水平變化

卵巢儲備功能異常患者的FSH、LH、E2在治療前和治療后上均存在差異，統(tǒng)計學(xué)上有意義（P＜0.001），其中，治療后FSH、LH明顯下降。同時治療后E2指標(biāo)與治療前相比明顯升高；卵巢儲備功能異?；颊咧械腜、T治療前和治療后上均不存在顯著差異（P＜0.05）；AMH指標(biāo)在卵巢儲備異?；颊撸―OS組、POF組）治療前和治療后差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P^0.05）。見表3。

表3 卵巢儲備功能異?；颊咧委熐啊⒑蠡A(chǔ)內(nèi)分泌激素及AMH水平的比較

3 結(jié) 論

AMH、抑制素B聯(lián)合彩色多普勒超聲下卵巢血流信號的檢測，能夠用于評價卵巢功能儲備，是早期且較為客觀的檢測項目。此外，發(fā)現(xiàn)激素代替自然月經(jīng)周期療法可以使卵巢功能下降及衰退患者因低雌激素引起的不適癥狀得到好轉(zhuǎn)，但不能提高卵巢功能儲備。

4 討 論

本研究主要以AMH水平，INH B，竇卵泡計數(shù)及卵巢血流指標(biāo)，再將FSH、LH與E2作為輔助，對卵巢儲備功能進(jìn)行評估。相關(guān)研究表明，AMH處于月經(jīng)周期時的水平相對穩(wěn)定，月經(jīng)周期當(dāng)中的激素變化不會對其產(chǎn)生影響，人為的激素使用也不會影響。所以，與FSH、LH以及E2相比較，可以將AMH納為卵巢儲備功能評定的一項客觀性指標(biāo)。以往有報道指出，血清AMH水平降低和卵泡的數(shù)量減少有一定的相關(guān)性，并且AMH水平可以在輔助生殖技術(shù)當(dāng)中卵巢對促超排卵產(chǎn)生的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測。據(jù)S.L.Broer等人的持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，卵巢正常的女性，也就是說卵巢沒有器質(zhì)性問題的女性，比如卵巢未發(fā)生病變或者是未接受過卵巢手術(shù)，可以通過其血清AMH水平判斷其絕經(jīng)年齡。M.Depmann等人所做的研究也取得的相似的結(jié)論，由此可見，檢測AMH是一項可以判斷女性絕經(jīng)年齡的指標(biāo)，但是其預(yù)測價值的高低會受到年齡增加影響，即年齡越大預(yù)測價值越低。但AMH水平不會受到月經(jīng)周期的影響，能夠持續(xù)處于相對穩(wěn)定的水平，性激素改變與避孕藥口服均不會對其產(chǎn)生明顯影響，對下丘腦-垂體-卵巢軸進(jìn)行調(diào)控對于AMH血清濃度也不會產(chǎn)生影響，所以該項指標(biāo)的檢測非常方便，患者對于檢查與診療的配合度也比較高，故AMH可以客觀的反映出患者的卵巢功能儲備，而且還能夠用于卵巢儲備功能醫(yī)源性損傷判斷。

評估患者的卵巢功能儲備能力，除AMH之外 INH B與竇卵泡數(shù)量也是比較有效的指標(biāo)的。INHB是竇卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的。INH B可以起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)FSH水平的功能,進(jìn)而對患者的生殖功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。竇卵泡計數(shù)（AFC）目前已經(jīng)被證實是卵巢功能儲備評估的一項可靠指標(biāo)，竇卵泡的數(shù)量與患者的年齡是反比關(guān)系，且竇卵泡的計數(shù)與促排卵周期當(dāng)中的卵巢反應(yīng)性有著極大的相關(guān)性。與其他的檢測指標(biāo)相比，AFC可以采用無創(chuàng)檢測，并將患者單側(cè)卵巢功能儲備情況真實的反映出來，而其他的血清檢測指標(biāo)，則只能將雙側(cè)卵巢綜合功能儲備反映出來。由此可知，當(dāng)前評估卵巢儲備功能的方法已經(jīng)比較完善，而針對卵巢儲備功能降低的高危女生篩查、預(yù)防以及保護(hù)卵巢功能等方面，卻還需要持續(xù)探索，以便找到安全、有效的預(yù)防與治療方案。

卵巢早期衰竭的致病因素目前不明確。一些研究提示，除了FSH受體基因的突變、感染、染色體因素及環(huán)境致毒因素外，患者自身免疫性疾病可能是導(dǎo)致卵巢早衰的因素之一。而自身免疫性卵巢早衰的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，但病理學(xué)檢查因其臨床價值不確定性、花費(fèi)及風(fēng)險等原因尚未得到推廣。

人工周期治療目前為卵巢早衰患者最為常用的一種治療方案，可有效改善患者的絕經(jīng)期癥狀，幫助患者恢復(fù)性功能，緩解患者的不良情緒，提升其生活質(zhì)量，而還能夠減少骨質(zhì)疏松與心血管類疾病的發(fā)生。但Hipp等人給出的研究顯示,有超過一半的患者（52%）無法及時接受或者長期治療，這些患者中一些人完全不實施激素替代治療，一部分則需要長時間絕經(jīng)之后，才接受人工周期治療；還有一部分患者即使開始服用激素，以代替自然月經(jīng)周期，但難以維持到45歲。而且長時間服用激素替代藥物與雌孕激素，有許多的風(fēng)險，例如易形成血栓，對肝腎功產(chǎn)生損害等。婦女健康倡導(dǎo)（WHI）當(dāng)出提到，服用雌孕激素維持貫續(xù)治療（EPT）會增加多類疾病的發(fā)生風(fēng)險，如中風(fēng)、乳腺癌以及心血管等。故此，醫(yī)學(xué)界研究出了皮埋激素與經(jīng)陰道激素環(huán)，這些激素替代治療方案，可以不讓激素經(jīng)過全身血液循環(huán)，直接進(jìn)入到局部器官內(nèi)的血液循環(huán)當(dāng)中，對子宮、卵巢直接產(chǎn)生作用，有效降低全身藥物引發(fā)的副作用。相關(guān)研究顯示，皮埋激素替代治療與激素口服替代藥物的相比血栓形成的風(fēng)險明顯更低。

除此之外，對于卵巢早衰疾病，當(dāng)前臨床上尚無完全治愈或者治療之后自發(fā)排卵以及自然妊娠等相關(guān)的病例報道。對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的卵巢早衰患者，只能實現(xiàn)癥狀緩解，降低雌激素引發(fā)的風(fēng)險。而對于已經(jīng)確認(rèn)的卵巢早衰誘發(fā)高危因素，則可以進(jìn)行預(yù)防，針對無法避免的一些高危因素，例如全身化療、盆腔放療等，有學(xué)者提出，可以采用卵巢組織預(yù)存冰凍或者是自體卵巢盆腔外移植的方式對患者的卵巢功能進(jìn)行保護(hù)。Nao Suzuki等的研究報道顯示，采用卵巢切除體外促排卵再移植方案后的37例患者當(dāng)中，其3例成功受孕，當(dāng)中有1例于早期流產(chǎn)，2例成功分娩。

綜上所述，卵巢早衰的臨床診斷方案已經(jīng)比較完善，而針對部分高危群體的篩查與高危因素的預(yù)防以及卵巢功能的保護(hù)方案方面，則還需要深入研究，以便更快找出科學(xué)有效的方案，盡早發(fā)現(xiàn)疾病，盡早實施治療。而對于已經(jīng)確認(rèn)為早期卵巢功能衰竭者，當(dāng)前主要以人工周期代替自然周期治療方案為主，體外促排卵再移植治療也有治療成功的案例，但依舊處于探索時間，治療成功率相對比較，且患者需要在短時間內(nèi)實施2次手術(shù)，創(chuàng)傷性比較，故還需要更多的實踐與研究。