張志鋒,蔡 南,李志敏,洪祎純,吳偉斌,黃豪達(dá)

(1.廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科 522000；2.廣東省揭西縣第二人民醫(yī)院胸外科 515400)

經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，因其微創(chuàng)性，能顯著減少患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，在肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用意義重大[1-4]。近年來快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)在各類手術(shù)中的應(yīng)用較多，有研究表明，F(xiàn)TS能有效預(yù)防肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[5-7]。據(jù)此，筆者認(rèn)為，其對(duì)單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可能亦有較好療效，但目前此方面研究尚較少。因此，本研究將FTS理念應(yīng)用于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)的圍術(shù)期，觀察其對(duì)術(shù)后的疼痛控制、肺功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率的影響等，旨在尋找安全有效地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年12月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科和揭西縣第二人民醫(yī)院胸外科收治的擬行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)治療的雙側(cè)肺大皰患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸部CT確診為雙側(cè)肺大皰者；(2)經(jīng)三維重建技術(shù)明確病灶部位；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)擬行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺結(jié)核者；(2)胸腔內(nèi)廣泛粘連者；(3)合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；(4)既往開胸手術(shù)史患者。60例患者分為FTS組(n=30)和常規(guī)組(n=30)。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組圍術(shù)期流程 按常規(guī)程序進(jìn)行術(shù)前禁食禁水處理后行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)治療，全麻雙腔氣管插管機(jī)械通氣，采取平臥位，經(jīng)劍突下縱切2.5 cm切口后切除劍突，經(jīng)前縱隔作一肋骨下隧道進(jìn)入雙側(cè)胸腔，放置切口保護(hù)套，置入胸腔鏡探查病灶位置，提起病灶部位切除病灶及其周圍1.0 cm范圍內(nèi)組織，將獲得的組織裝入標(biāo)本袋，經(jīng)劍突下切口取出送至病理科進(jìn)行檢查，進(jìn)行止血后留置引流管并縫合切口，完成手術(shù)。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行溫度和補(bǔ)液量控制，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，胸液引流量少于每日100 mL，復(fù)查胸片提示肺已復(fù)張且胸腔引流管無漏氣則拔除，并在術(shù)后24 h后方可進(jìn)食和進(jìn)行坐起運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3 d拔除尿管，每天補(bǔ)液量在1 500～2 000 mL，并在手術(shù)結(jié)束開始2 d內(nèi)持續(xù)靜脈泵入止痛藥進(jìn)行疼痛控制。

1.2.2FTS組圍術(shù)期流程 根據(jù)FTS理念制訂圍術(shù)期流程并實(shí)施于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，手術(shù)具體操作同常規(guī)組，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行禁食禁水，在術(shù)前晚上進(jìn)流質(zhì)食物并于術(shù)前2 h飲用糖鹽水400 mL，術(shù)中控制輸液量在1 000 mL以內(nèi)且膠體和平衡鹽為1∶1，室溫控制在25 ℃，術(shù)畢麻醉清醒后4 h飲用糖鹽水并在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，正常進(jìn)食，增加活動(dòng)量并盡可能下床活動(dòng)，術(shù)后3 d內(nèi)每天補(bǔ)液量控制在1 000 mL以內(nèi)，加強(qiáng)患者保暖并在手術(shù)結(jié)束開始2 d內(nèi)持續(xù)靜脈泵入止痛藥進(jìn)行疼痛控制，常規(guī)放置胸腔引流管，若胸液呈減少趨勢(shì)，日引流量少于300 mL，復(fù)查胸片提示肺已復(fù)張且胸管無漏氣則拔除胸腔引流管。

1.2.3觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管置管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等情況，分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行患者疼痛情況的評(píng)價(jià)，并同期采用德國(guó)康訊PowerCube 肺功能儀進(jìn)行第1秒用力呼出量(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指標(biāo)變化的檢測(cè)，檢測(cè)操作由同一臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，并統(tǒng)計(jì)比較兩組患者肺部感染、切口感染、切口麻木、自發(fā)性氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、自發(fā)性氣胸發(fā)生率等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 FTS組和常規(guī)組基線資料比較

2.2兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與常規(guī)組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3兩組患者圍術(shù)期VAS和肺功能比較 兩組術(shù)前和術(shù)后1 d的VAS、肺功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，F(xiàn)TS組術(shù)后3、5 d的FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)均有所提高(P<0.05)。與常規(guī)組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后3、5 d的VAS均降低，同期FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)則均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期VAS和肺功能比較

續(xù)表3 兩組圍術(shù)期VAS評(píng)分和肺功能比較

-：無數(shù)據(jù)；a：P<0.05，與同組治療前比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 FTS組肺部感染、切口感染、切口麻木、自發(fā)性氣胸等并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

近年來微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸推廣，且單孔胸腔鏡手術(shù)在肺大皰治療中的應(yīng)用較多，有著創(chuàng)傷較小、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)[8-9]，但部分患者術(shù)后恢復(fù)仍較慢[10-12]。并發(fā)癥是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素，近年來FTS理念推行，可避免術(shù)中過多能量損耗，加快術(shù)后恢復(fù)，并在一定程度上減少并發(fā)癥[13-14]。FTS理念在胸外科治療中的應(yīng)用較多，其能有效降低肺癌根治術(shù)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率并促進(jìn)患者康復(fù)[15-16]。

為探討FTS對(duì)經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)的安全性及患者肺功能的影響，本研究觀察對(duì)比兩組經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、疼痛控制、肺功能及并發(fā)癥等情況，結(jié)果顯示，常規(guī)理念和FTS理念應(yīng)用于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)治療中均可達(dá)到改善患者FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)的目的，且FTS組胸腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、VAS及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組；術(shù)后肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)組。筆者分析其機(jī)制可能是患者術(shù)前和術(shù)后未禁食禁水，減少了手術(shù)導(dǎo)致的能量供應(yīng)不足，且患者飲用糖鹽水，消化吸收較快，對(duì)麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)影響較小，亦可保證手術(shù)的安全性，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供良好的基礎(chǔ)；圍術(shù)期室溫控制和保暖有助于減少相關(guān)能量損耗；術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液量的控制有助于減少補(bǔ)液過量相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及其對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響；術(shù)后早期鍛煉則有助于增強(qiáng)患者體質(zhì)和改善其身心狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)治療有助于改善肺功能和預(yù)防并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者康復(fù)，是安全有效的康復(fù)方案。但本研究樣本量較小，且相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)可能受到檢測(cè)者操作水平和評(píng)價(jià)傾向等影響，仍需進(jìn)一步研究。