何潔云,管秋瑩,林國(guó)粹

(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院/佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東佛山 528300)

產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。對(duì)于產(chǎn)科出血性休克的治療，既往普遍采用快速大量補(bǔ)液，幫助患者盡快恢復(fù)血容量。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，過多的輸液可能會(huì)造成血液的過度稀釋，加快血液的流失，引發(fā)凝血功能障礙、肺水腫等一系列嚴(yán)重的后果[2]。低中心靜脈壓是一種通過維持患者中心靜脈壓在一個(gè)較低但安全的范圍內(nèi)，降低出血及出血并發(fā)癥的技術(shù)，常被運(yùn)用于肝臟切除的手術(shù)中[3]。為了進(jìn)一步了解低中心靜脈壓在治療產(chǎn)科失血性休克中的價(jià)值，回顧分析本院產(chǎn)科治療失血性休克的患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年5月至2016年10月本院產(chǎn)科收治的103例失血性休克患者的病歷資料，年齡19～45歲，平均(32.94±5.73)歲；發(fā)生失血性休克的原發(fā)病為：輸卵管妊娠37例，晚期并發(fā)癥(包括胎盤早剝和前置胎盤)25例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血24例，產(chǎn)后大出血17例。根據(jù)患者所接受抗休克治療方法的不同，將患者分為觀察組(57例)和對(duì)照組(46例)。觀察組患者接受低中心靜脈壓液體復(fù)蘇治療，而對(duì)照組患者接受常規(guī)液體復(fù)蘇治療。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 對(duì)所有患者的生命體征(呼吸、脈搏、血壓、體溫)、尿量、皮膚濕度、休克指數(shù)等進(jìn)行迅速檢測(cè)和評(píng)估，采用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)積極尋找和處理造成失血的病因。保證患者呼吸道順暢，采用鼻導(dǎo)管、氧氣面罩等措施供氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開輔助通氣。所有患者均行中心靜脈(鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈)置管，開通中心靜脈通路以便進(jìn)行液體復(fù)蘇和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。對(duì)照組患者采用常規(guī)的液體復(fù)蘇方式，即快速足量補(bǔ)液，使收縮壓維持在90 mm Hg以上、中心靜脈壓維持在5～12 cm H2O，補(bǔ)充等滲液體的同時(shí)，補(bǔ)充足量的血漿、膠體液及紅細(xì)胞。而觀察組患者采用以低中心靜脈壓為核心的限制液體復(fù)蘇方式，即補(bǔ)充等滲液體1 000～1 500 mL，以及按1∶3～1∶2比例補(bǔ)充膠體液，當(dāng)中心靜脈壓為1～5 cm H2O時(shí)，降低輸液速度，控制晶體液的入量。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo) 比較兩組患者在治療過程中的輸液量、出血量、凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化的凝血酶原時(shí)間(APTT)]、血小板計(jì)數(shù)(PLC)、血紅蛋白(Hb)、血?dú)馐Ｓ鄩A(BE)等。同時(shí)，對(duì)患者住院期間的病死率及并發(fā)癥[包括彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)]的發(fā)生情況進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、出血原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患者出血量和輸液量比較 觀察組治療期間的出血量為(135.39±75.27)mL，而對(duì)照組為(342.40±100.46)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.951，P=0.000)。同時(shí)，觀察組輸液量[(1 542.48±429.17)mL]也明顯少于對(duì)照組[(2 642.34±532.49)mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.610，P=0.000)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3兩組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組PT、APTT、Hb和BE水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組PLC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療期間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4兩組患者死亡情況和并發(fā)癥比較 兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者DIC、MODS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間死亡情況和并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)婦在妊娠及圍產(chǎn)期發(fā)生出血的原因很多，如不完全流血、異位妊娠、前置胎盤或產(chǎn)道損傷等[4-5]。若出血沒有得到有效干預(yù)或出血速度太快，循環(huán)血量驟減，可導(dǎo)致出血性休克[6-7]。

產(chǎn)科失血性休克的治療方案主要是糾正失血原因和盡快液體復(fù)蘇[8]。既往臨床上以快速大量補(bǔ)液為主要復(fù)蘇手段，目標(biāo)是將患者的收縮壓提高到90 mm Hg以上、中心靜脈壓回升到5 cm H2O以上，幫助患者恢復(fù)有效血容量[9]。但越來越多的臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在出血未得到有效控制、出血原因未能糾正前，大量快速補(bǔ)液可能會(huì)進(jìn)一步加重血液丟失，更容易引起稀釋性凝血功能障礙[10-11]。由于上述缺點(diǎn)，近年來，低中心靜脈壓限制性液體復(fù)蘇已經(jīng)逐步被臨床醫(yī)師所熟識(shí)和運(yùn)用[12]。與常規(guī)液體復(fù)蘇不同的是，低中心靜脈壓限制性液體復(fù)蘇的過程中，患者的中心靜脈壓一般維持在較低水平(通常小于5 cm H2O)[13]。中心靜脈壓位于0～4 cm H2O水平時(shí)，動(dòng)脈收縮壓仍能維持在90 mm Hg或以上，并且不影響重要臟器的灌注和全身性低血壓[14]。低中心靜脈壓已經(jīng)在肝臟切除手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，能夠有效降低術(shù)中出血[15-16]。

本研究顯示，將低中心靜脈壓運(yùn)用到產(chǎn)科出血性休克救治中，觀察組患者的PT和APTT時(shí)間明顯縮短，而PLC水平明顯升高，DIC發(fā)生率也明顯降低，這說明低中心靜脈壓復(fù)蘇能夠減少血液的稀釋。而觀察組患者的Hb水平低于對(duì)照組，這可能是由于在低中心靜脈壓液體復(fù)蘇過程中，紅細(xì)胞的輸入量較低所致。觀察組患者較低BE水平則進(jìn)一步說明減少血液的過度稀釋能夠提高氧氣的輸送能力，減輕酸中毒。同時(shí)，較小的液體負(fù)擔(dān)對(duì)患者其他臟器功能，如心、肺、腎等的要求較低，不易出現(xiàn)其他器官組織代償不良，因此觀察組MODS的發(fā)生率也明顯降低。但兩組的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本次研究的樣本量較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步的大樣本量研究確認(rèn)。

綜上所述，低中心靜脈壓液體復(fù)蘇能夠有效降低產(chǎn)科出血性休克患者凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)，可降低患者DIC和MODS等并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床價(jià)值。