劉 蓉,趙秋霞

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院超聲科，湖北宜昌 443003)

單純性頸內(nèi)靜脈血栓很罕見，易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺栓塞、血栓后遺癥等。大多數(shù)頸內(nèi)靜脈血栓與靜脈置管、癌癥、卵巢刺激綜合征等有關(guān)[1]。本文報(bào)道該例患者沒有上述相關(guān)病史，左側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣上方發(fā)現(xiàn)活動性血栓，而雙側(cè)上、下肢深靜脈血流通暢。對此收集了相關(guān)資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，旨在分析單純性頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的病因、特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，66歲，因頭暈3 d入院。既往無高血壓、糖尿病、心臟病、腫瘤及腦血管病史，無藥物過敏史，無家族遺傳疾病史，吸煙史30年。

1.2方法

1.2.1檢查儀器 采用PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，淺表線陣探頭(頻率為3～12 MHz)。

1.2.2檢查方法 患者取平臥位。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會《血管和淺表器官超聲檢查指南》進(jìn)行頸動脈、頸內(nèi)靜脈及上、下肢動靜脈超聲檢查。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 體溫36 ℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mm Hg。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.34×109/L，D-二聚體 11.5 μg/mL，肝腎功能正常，蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C和抗凝血酶Ⅲ正常，抗磷脂抗體綜合征陰性。腫瘤標(biāo)志物，如癌胚抗原、糖抗原、甲胎蛋白和前列腺特異抗原正常。

2.2治療前超聲表現(xiàn) 雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不均增厚，左、右側(cè)內(nèi)中膜厚分別為1.0、1.1 mm，管腔內(nèi)未見異?；芈暋ｋp側(cè)頸內(nèi)靜脈血流緩慢，靜脈瓣活動正常；左側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣上方1.9 cm處可見大小約3.25 cm×1.35 cm等回聲為主的不均質(zhì)團(tuán)塊，質(zhì)地疏松，可見有蒂與頸內(nèi)靜脈壁相連，并隨心動周期擺動，而彩色多普勒顯示團(tuán)塊內(nèi)無血流信號；提示左側(cè)頸內(nèi)靜脈活動性血栓，雙側(cè)上肢、下肢動靜脈未見異?；芈?，見圖1。

圖1 治療前左側(cè)頸內(nèi)靜脈活動性血栓超聲圖

圖2 治療1周后左側(cè)頸內(nèi)靜脈活動性血栓超聲圖

2.3治療后的超聲表現(xiàn) 抗凝治療1周后，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈血流緩慢，呈云霧影；左側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣上方可見范圍約4.35 cm×1.05 cm等回聲為主的疏松團(tuán)塊，內(nèi)可見片狀無回聲及低回聲區(qū)，見圖2，隨心動周期擺動，較前次活動范圍大。抗凝治療2周后，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈血流緩慢，管腔內(nèi)未見明顯異?；芈暪鈭F(tuán)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣上方約1.9 cm處可見大小約0.43 cm×0.30 cm嵴樣突起，見圖3。

圖3 治療2周后左側(cè)頸內(nèi)靜脈活動性血栓超聲圖

3 討 論

1889年ORMEROD在二尖瓣狹窄患者尸檢中首次發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓，隨后1955年CIUTI和SKINNER報(bào)道了心力衰竭患者可伴發(fā)頸內(nèi)靜脈血栓[2]。頸內(nèi)靜脈血栓可單獨(dú)出現(xiàn)，大多數(shù)伴發(fā)深靜脈血栓。研究發(fā)現(xiàn)1 948例深靜脈血栓中，單純性頸內(nèi)靜脈血栓僅29例(1.5%)，單純性頸內(nèi)靜脈血栓與頸內(nèi)靜脈伴發(fā)深靜脈血栓之比為1∶2.57[1]。頸內(nèi)靜脈血栓大多為中年女性[1]，少數(shù)可發(fā)生于年輕人，如Paget-Schrotter綜合征是因胸廓出口異常、骨骼異常或肌肉過于發(fā)達(dá)壓迫靜脈引起血栓[3]。頸內(nèi)靜脈血栓可自發(fā)，或繼發(fā)于中心靜脈置管、外傷、頸部手術(shù)、凝血功能障礙、高凝狀態(tài)、腫瘤、反復(fù)注射、紅細(xì)胞增多癥、頸部夾層、放療、藥物濫用、卵巢刺激綜合征、頸部或口咽部感染、淋巴結(jié)結(jié)核等[3-4]。靜脈血栓形成的機(jī)制包括內(nèi)皮損傷、血流動力學(xué)改變和高凝狀態(tài)。但有學(xué)者認(rèn)為頭頸部靜脈比上肢靜脈更容易形成血栓，因其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及位置所決定，尤其是靜脈瓣缺如，更易產(chǎn)生血流動力學(xué)改變[3]。

大多數(shù)頸內(nèi)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部疼痛、腫塊或頸部腫脹[2]，部分可無任何臨床癥狀[1]。頸內(nèi)靜脈血栓并發(fā)癥有肺栓塞、顱內(nèi)靜脈竇血栓、顱高壓、Lemierre綜合征、化膿性栓塞、面部水腫和視力喪失[3-4]。目前頸內(nèi)靜脈血栓的治療沒有相應(yīng)的指南，大多數(shù)參照上肢靜脈血栓治療方式，主要采用3～6個(gè)月抗凝治療，部分在抗凝效果不佳時(shí)，可采用靜脈取栓或上腔靜脈置濾網(wǎng)[2]。

頸內(nèi)靜脈血栓診斷可采用CT、超聲、超聲造影、磁共振(MRI)及靜脈造影等。本例患者超聲檢查雙側(cè)頸動脈時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈靜脈瓣上方1.9 cm處可見不均質(zhì)的疏松團(tuán)塊，可見有蒂與頸內(nèi)靜脈壁相連，并隨心動周期來回?cái)[動，團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號；雙側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣活動正常；雙側(cè)上、下肢深靜脈血流通暢。追問病史患者自述20年前有左上肢外傷史，推測當(dāng)時(shí)有可能造成血管壁損傷，目前患者處于高凝狀態(tài)(D-二聚體升高)，血液易在原損傷處發(fā)生渦流，形成血栓。超聲診斷頸內(nèi)靜脈血栓的靈敏度為78%～100%，特異度為82%～100%，并可動態(tài)觀察其變化，了解其轉(zhuǎn)歸[5]。本例患者經(jīng)過臨床抗凝治療1周后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈活動性血栓變得更為疏松，活動范圍更大；2周后，清晰顯示左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)壁可見大小約0.43 cm×0.30 cm嵴樣突起，這有可能是形成血栓的危險(xiǎn)因素之一。

頸內(nèi)靜脈血栓還需要與頸內(nèi)靜脈癌栓、頸內(nèi)靜脈腫瘤相鑒別。頸內(nèi)靜脈癌栓可能與腫瘤直接浸潤或隱匿的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)[6]。大多數(shù)是甲狀腺癌直接浸潤，少部分可為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌(如腎細(xì)胞癌)，腫瘤細(xì)胞侵入血管，引起頸內(nèi)靜脈癌栓。因此發(fā)現(xiàn)甲狀腺原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，應(yīng)警惕頸內(nèi)靜脈癌栓[6-7]。頸內(nèi)靜脈癌栓的癥狀和體征取決于癌栓在管腔內(nèi)的位置，但常引起頸部的腫脹和疼痛。其并發(fā)癥主要為腫瘤栓塞或右心房阻塞引起的猝死[8]。頸內(nèi)靜脈癌栓的超聲表現(xiàn)為頸內(nèi)靜脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部可見彩色血流信號，血流阻力指數(shù)與腫瘤具有相關(guān)性[7]。頸內(nèi)靜脈原發(fā)性腫瘤罕見，如脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、平滑肌肉瘤和血管肉瘤等，目前報(bào)道較多的是平滑肌肉瘤[9-10]。頸內(nèi)靜脈腫瘤常表現(xiàn)為頸部包塊，大多無明顯癥狀，超聲表現(xiàn)為頸內(nèi)靜脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊，常規(guī)二維及彩色超聲診斷較困難。若行超聲造影，腫瘤可顯示造影劑充填，根據(jù)腫瘤的病理特點(diǎn)，造影充填模式也有不同。有學(xué)者認(rèn)為超聲造影是鑒別頸內(nèi)靜脈血栓、癌栓及腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本例患者考慮是頸內(nèi)靜脈活動性血栓，情況比較危急，未能進(jìn)行超聲造影。同時(shí)亦可結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查(如D-二聚體、腫瘤免疫染色指標(biāo)等)進(jìn)行鑒別。

單純性頸內(nèi)靜脈血栓雖然罕見，也容易被忽視。因此，當(dāng)臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有疑問時(shí)，超聲需要仔細(xì)掃查，了解頸內(nèi)靜脈瓣膜活動、管壁及頸內(nèi)靜脈血流情況，動態(tài)追蹤觀察治療進(jìn)展，為臨床提供更多更有效的信息。