陸 芳，彭 梅，王麗華

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥 230032；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽蚌埠 233004；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦瘤科，安徽蚌埠 233004)

正確鑒別腫瘤良惡性是優(yōu)化患者臨床管理的關(guān)鍵，卵巢腫瘤由于形態(tài)多樣、病理類型復(fù)雜，如何提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性常常困擾醫(yī)師。超聲作為卵巢腫塊最高效的檢查手段廣泛應(yīng)用，通常對于多房或存在多房區(qū)域的卵巢囊實(shí)性腫塊多提示惡性傾向，而對于單房腫塊的診斷一直都較為困難，復(fù)雜的輸卵管積液、巧克力囊腫、皮樣囊腫(畸胎瘤)及炎癥等都可能表現(xiàn)為單房囊實(shí)性形態(tài)，無明顯特異性，在國際卵巢腫瘤分析(international ovarian tumor analysis,IOTA)研究分類中常被歸為不確定類型[1]，鑒別難度大。本研究嘗試把卵巢單房囊實(shí)性腫塊的婦科影像數(shù)據(jù)與報告系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system,GI-RADS)分類結(jié)果與血清腫瘤標(biāo)記物人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)及糖類抗體125(carbohydrate antigen 125,CA125)檢測結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，評估該方式對惡性卵巢腫瘤的甄別效率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月因卵巢單房囊實(shí)性腫塊就診的113例患者，排除已有卵巢腫瘤手術(shù)史者，年齡17～68歲，中位年齡42歲，共118個附件腫塊，其中5例為雙側(cè)發(fā)病，且雙發(fā)的病理性質(zhì)相同。病灶經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)或因臨床出現(xiàn)腹痛、下腹部腫塊、月經(jīng)紊亂、尿頻尿急、腰骶部疼痛等癥狀就診。所有患者住院期間均行彩色多普勒超聲檢查，聲像圖為附件區(qū)單房囊實(shí)性包塊，經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病理結(jié)果，其中50例患者伴有HE4和(或)CA125水平升高。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 采用GE E9(通用電氣，美國)，MINDRAY Resona7(邁瑞，中國) 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻譜3～7 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz。

1.2.2理論基礎(chǔ) GI-RADS分類是AMOR等[2]于2011年報道的婦科腫瘤分類方式，按腫瘤的超聲表現(xiàn)分為5類，其中1～3類歸為良性腫塊，4～5類歸為惡性腫塊。分類所依據(jù)的國際卵巢腫瘤分析組織(IOTA)簡易標(biāo)準(zhǔn)(simple rules，SR)是IOTA多期研究項(xiàng)目應(yīng)用的卵巢腫瘤超聲描述詞典[3-4]，其意義是使用標(biāo)準(zhǔn)描述來幫助超聲醫(yī)師歸類附件區(qū)包塊以鑒別腫塊良惡性，這里借鑒其描述方法,代表良性的B特征：(1)單房囊性腫塊；(2)腫瘤最大直徑小于100 mm，邊緣光滑；(3)腫塊內(nèi)實(shí)質(zhì)性部分小于7 mm；(4)存在聲影；(5)內(nèi)部未探測到血流信號。代表惡性的M特征：(1)不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫瘤；(2)腫瘤最大直徑大于100 mm；(3)至少4個乳頭狀結(jié)構(gòu)；(4)內(nèi)部探測到較豐富血流信號；(5)腹水。見表1。

CA125作為腫瘤血清標(biāo)記物已使用多年，其在卵巢上皮細(xì)胞惡性腫瘤中高表達(dá)，但亦在子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等良性疾病中有異常增高[5]。HE4是一種新型腫瘤標(biāo)記物，近年已開始應(yīng)用于臨床，研究證實(shí)其在卵巢癌人群中高表達(dá)，而在婦科良性腫瘤中水平較低[5-6]。此研究中把二者相結(jié)合，以期降低依賴單一腫瘤標(biāo)記物造成的假陽性和假陰性率。CA125和HE4的正常值(參考試劑說明書，雅培，美國)分別為0～35 U/mL和0～140 pmol/mL。

表1 GI-RADS分類依據(jù)及說明

a:(1)囊液不純；(2)腫塊最大直徑小于100 mm,但內(nèi)壁不光滑；(3)囊壁探查到少量血流信號

1.2.3檢查方式 以陰道超聲為首選，不能行陰道超聲檢查的采用腹部超聲檢查，取仰臥位或膀胱截石位，由具有8年以上婦科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。甄別出卵巢單房囊實(shí)性腫物，觀察并記錄病灶的大小、數(shù)目、實(shí)質(zhì)成分的形態(tài)、內(nèi)部血流、毗鄰、腹水、轉(zhuǎn)移灶情況等，排除聲像圖典型病變者，如成熟性畸胎瘤或已有明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。如為雙側(cè)發(fā)病且聲像圖考慮為不同疾病的，重點(diǎn)選取難以通過超聲圖像推測性質(zhì)的一側(cè)腫塊納入分析。對照IOTA標(biāo)準(zhǔn)詞對檢查結(jié)果進(jìn)行GI-RADS分類。后結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物，當(dāng)超聲判為良性、而標(biāo)記物讀數(shù)高于參考值時對腫塊進(jìn)行升級，如從3類升級至4類；當(dāng)超聲判為惡性、而標(biāo)記物讀數(shù)在正常范圍內(nèi)時，對腫塊進(jìn)行降級，如從4類降至3類。計(jì)算出此分類法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，可信區(qū)間為95%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用MEDCALC軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲結(jié)合血清檢測分類結(jié)果 113例病例中，50例(44.2%)伴有HE4和(或)CA125增高，分類結(jié)果良性61例，惡性52例。病理結(jié)果良性63例(55.8%)，惡性50例(44.2%)，病理類型以上皮性腫瘤為主，兼有生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、炎癥、轉(zhuǎn)移灶等，見表2。

2.2不同分類病理結(jié)果比較 該分類法的靈敏度為98.0%，特異度為95.2%，陽性預(yù)測值為94.2%，陰性預(yù)測值為98.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.836，P<0.01)，見表3。

表2 各型卵巢腫塊超聲結(jié)合血清檢測分類結(jié)果

表3 不同GI-RADS分類的病理結(jié)果比較

3 討 論

根據(jù)VALENTIN等[7]報道，通過主觀評估附件包塊的超聲特征，1位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師能正確區(qū)分良惡性的靈敏度和特異度分別為88%～96%和90%～96%，然而對于單房囊實(shí)性包塊即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的?？瞥曖t(yī)師也只有66%的正確率。鑒別要點(diǎn)通常集中在是否能觀察到囊內(nèi)的乳頭狀結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為，乳頭狀突起是卵巢交界性腫瘤及Ⅰ期上皮性卵巢癌的特點(diǎn)，但也有漿液性囊腺瘤、卵巢纖維瘤、畸胎瘤、炎癥等可探查到乳頭狀結(jié)構(gòu)[8]，鑒于各型卵巢腫瘤在超聲聲像圖上有大量重疊，以往超聲報告只做形態(tài)學(xué)提示，診斷率普遍較低。不可否認(rèn)，僅根據(jù)超聲圖像，是難以準(zhǔn)確評估腫瘤性質(zhì)的。在過去數(shù)年，多種研究方法被用于卵巢腫塊的分類和診斷[9-11]，如ROMA指數(shù)、ADNEX法則、RMI評分系統(tǒng)等，但均需要專業(yè)軟件的配合，操作性和即時性上存在欠缺。實(shí)際應(yīng)用中，與血液腫瘤標(biāo)記物水平結(jié)合是必不可少的手段，且聯(lián)合使用多個腫瘤標(biāo)記物較單獨(dú)使用更有優(yōu)勢[12]。本研究的設(shè)計(jì)在結(jié)合兩種檢查手段優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類，對最難鑒別的卵巢單房囊實(shí)性腫塊的診斷靈敏度達(dá)98.0%、特異度達(dá)95.2%，較前述報道有顯著提升，表明其在附件腫塊的診斷中有良好的應(yīng)用價值。

本研究中，有1例成熟性畸胎瘤和1例卵巢黏液性囊腺瘤被誤認(rèn)為惡性，二者因CA125水平增高，從3類升級為4類。3例誤判為良性的交界性腫瘤因HE4和(或)CA125升高而升至4類。1例未成熟畸胎瘤因超聲圖像雷同于成熟性畸胎瘤且標(biāo)記物指標(biāo)呈陰性，故誤診。另有7例誤判為惡性的良性囊腺瘤因標(biāo)記物指標(biāo)陰性而由4類降至3類?？梢姡夹约敖唤缧阅蚁倭鍪浅曊`診的主要區(qū)域，具體分析誤診案例的超聲圖像時，囊液黏稠、囊壁不光滑或其內(nèi)實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)呈類似乳頭狀往往造成誤導(dǎo)，歸類時常憑借感覺和經(jīng)驗(yàn)，在今后的研究中，對于不典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)可能需要引入更高效的血流分析方法如超聲造影來輔助觀察血流情況，以增加超聲圖像的鑒別能力。

在一些GI-RADS臨床應(yīng)用報道中，5類腫塊中惡性達(dá)100%，而4類腫塊中惡性僅占50%，準(zhǔn)確率偏低，這是由其分類規(guī)則引起的：所有無法準(zhǔn)確推測性質(zhì)的腫塊都被歸入4類，致其良惡性可能各占一半。鑒于此有學(xué)者建議把4類腫塊分為4a、4b兩個亞分類來評價[13]，其應(yīng)用價值尚需進(jìn)一步研究。本研究嘗試把分類結(jié)果與標(biāo)記物檢測結(jié)果結(jié)合，對4類腫塊進(jìn)行相應(yīng)的升降級后，病理結(jié)果包括3個良性腫塊和22個惡性腫塊，準(zhǔn)確率提升至88%，大大改善了該區(qū)域的診斷效能，可作為解決手段之一。

綜上所述，超聲GI-RADS分類結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物檢測的方式能顯著提升卵巢單房囊實(shí)性腫物的良惡性鑒別能力，靈敏度及特異度分別達(dá)98.0%和95.2%，可嘗試應(yīng)用于所有形態(tài)的卵巢腫瘤。