郝 運(yùn)，王艷波，王藝昧，陶 森，王宏斌，李 旭，陳岐輝△

(1.吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院泌尿外一科，長(zhǎng)春 130021,2.吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院病理科，長(zhǎng)春 130021；3.吉林省通化市中心醫(yī)院泌尿外科 134001；4.吉林省四平市第一人民醫(yī)院泌尿外科 136000)

腎癌與腎盂癌在腎臟腫瘤中較為常見，而臨床癥狀表現(xiàn)不特異的腎癌與腎盂癌之間的鑒別較困難，為提高二者鑒別，本文對(duì)2016年10月與2016年12月于吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院泌尿外科就診的2例腎盂癌誤診為腎癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1：患者，女，74歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛1個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)左腎腫物1周 ”入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部脹痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。病例2：患者，男，60歲，因“右側(cè)腰腹部脹痛2個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫物1周 ”入院。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。

1.2方法 病例1腫瘤與腎盂分界不清，考慮為腎盂癌可能，因CT檢查結(jié)論為左腎癌，且患者無(wú)血尿病史，故術(shù)前臨床診斷為左腎腫瘤。因考慮患者年齡較大，為縮短手術(shù)時(shí)間，行開放性左腎癌根治術(shù)。病例2患者臨床表現(xiàn)僅為右側(cè)腰腹部不適，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，術(shù)前臨床診斷為右腎癌，行腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前影像學(xué)檢查 病例1腎臟多排CT三期增強(qiáng)+重建提示左腎占位性病變，考慮腎癌。病例2腎臟CT三期增強(qiáng)+重建提示：右腎中下部類圓形稍低密度影，考慮腎癌可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床，見圖1。

2.2組織學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn) 病例1，術(shù)中送檢快速病理回報(bào)：無(wú)法明確腫瘤來(lái)源。術(shù)后病理回報(bào)腎盂腎盞浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別。侵及腎竇脂肪組織及腎實(shí)質(zhì)，未侵及腎外周脂肪組織。腫瘤體積大小4.0 cm×3.7 cm×3.5 cm，脈管可見癌浸潤(rùn)，多處神經(jīng)可見癌浸潤(rùn)。輸尿管切緣及血管切緣未見癌浸潤(rùn)。pTNM：T3。病例2，術(shù)后病理回報(bào)腎盂腎盞浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別。侵及腎竇脂肪及腎實(shí)質(zhì)，未侵及腎外脂肪組織，腫瘤體積大小約4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm脈管可見浸潤(rùn)癌，多處神經(jīng)可見癌浸潤(rùn)，多處神經(jīng)可見癌浸潤(rùn)。輸尿管及血管切緣未見癌浸潤(rùn)，見圖1。

A～D:病例1腎臟三期增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期、重建；E～H：病例2腎臟三期增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期、重建；I:病例1術(shù)后病理切片；J:病例2術(shù)后病理切片

2.3隨訪結(jié)果 病例1及病例2術(shù)后至今分別為20、22個(gè)月，分別行胸部及腎臟CT平掃復(fù)查1次，未見局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腎癌、腎盂癌是腎臟腫瘤中發(fā)病率居前2位的腫瘤，移行細(xì)胞癌占所有泌尿系腫瘤的5%[1]，其中腎盂癌的發(fā)病率占腎臟腫瘤的6%～10%，僅次于腎癌[2]。目前腎癌多在無(wú)血尿、腹部腫塊等臨床表現(xiàn)的情況下在體檢中發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)性腎癌[3]。對(duì)于腎癌的治療術(shù)式通常為腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，且根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)決定是否切除腎上腺[4]；腎盂癌起病隱匿，大部分患者以間斷性無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槭自\原因[5]，也有少數(shù)因血塊通過(guò)輸尿管而引起患側(cè)腰腹部疼痛而就診，治療術(shù)式為根治性腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除[4]。因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)逐漸成為優(yōu)選術(shù)式[6]。對(duì)于腎癌與腎盂癌的治療術(shù)式完全不同[7]，術(shù)前誤診將增加患者復(fù)發(fā)率或加重患者損傷。對(duì)于腎癌與腎盂癌的鑒別診斷方式有腎盂分泌造影、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、磁共振等手段[8]。由于CT操作方便、普及性強(qiáng)，可準(zhǔn)確分期，具有較高準(zhǔn)確性，能為臨床治療提供重要的信息，因此被廣泛應(yīng)用于腎臟腫瘤的診斷中[9]。腎盂癌CT平掃在腎臟形態(tài)上無(wú)明顯改變，部分患者可表現(xiàn)為不同程度的腎積水[10]。增強(qiáng)CT由于腎盂癌乏血供，增強(qiáng)掃描常為不明顯強(qiáng)化，尤以實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)最為明顯，腎實(shí)質(zhì)與腫瘤之間可形成明顯的對(duì)比[11]。而對(duì)于臨床癥狀及CT表現(xiàn)不典型的腎盂癌患者，易誤診為腎癌，造成不良預(yù)后。

本文病例1腎臟三期增強(qiáng)中腫瘤動(dòng)脈期、靜脈期、分泌期CT值分別為22～81、14～58、19～52 HU，患側(cè)腎臟各期CT值分別為54～144、35～102、14～62 HU；病例2中腫瘤各期CT值分別為-4～94、-15～39、-15～34 HU，患側(cè)腎臟組織CT值分別為50～180、32～97、23～80 HU，且2例患者都伴有不同程度腎積水。由上述表現(xiàn)可知腎盂癌在CT三期增強(qiáng)中腫瘤的各期強(qiáng)化值遠(yuǎn)低于周圍正常腎臟組織，就腫瘤本身，各期CT值無(wú)明顯改變，考慮腎盂癌為乏血供腫瘤，造影劑無(wú)法進(jìn)入腫瘤內(nèi)部所致。因腎癌血供豐富，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，且呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)[12]，該表現(xiàn)為兩者主要區(qū)別。此外兩例患者都存在腎積水，考慮腎盂癌來(lái)源于尿路上皮，易侵犯患腎盂，造成腎積水，而腎癌絕大多數(shù)為腎透明細(xì)胞癌，來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)，較少侵犯腎盂，故較少造成腎積水，此特點(diǎn)可作為兩者鑒別的輔助診斷依據(jù)。

本報(bào)道中2例患者的誤診原因有以下幾點(diǎn)：(1)2例患者首診癥狀都是患側(cè)腰腹部不適，無(wú)肉眼血尿病史，提示腎盂癌可能性較??；(2)未對(duì)腫瘤在CT檢查中進(jìn)行強(qiáng)化程度及變化的分析，且未對(duì)腎積水原因進(jìn)行討論；(3)忽視了罕見腎癌與腎盂癌的鑒別診斷，未行穿刺活檢等明確腫瘤來(lái)源。

腎癌與腎盂癌都是惡性度極高的腫瘤，但治療術(shù)式截然不同，術(shù)前的鑒別診斷對(duì)術(shù)式的選擇及術(shù)后患者獲益極其重要。因此無(wú)論臨床表現(xiàn)如何，對(duì)于腎臟腫瘤患者應(yīng)重視腫瘤在CT中各期的強(qiáng)化程度、變化及相關(guān)的伴隨表現(xiàn)進(jìn)行全面比較和分析，完善檢查，明確診斷。