蒲圣雄,歐陽青蓉,楊 飛,李志民,曹 興,羅家明

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000)

偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，以反復(fù)發(fā)作、中重度搏動樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)，部分伴胃腸道癥狀和感覺恐懼。2013年全球疾病負擔(dān)研究顯示偏頭痛為世界上的第6大致殘性疾病，可顯著損害患者的生存質(zhì)量[1-2]。偏頭痛的預(yù)防性治療以減少發(fā)作頻率、持續(xù)時間、降低頭痛程度為治療目標，可明顯提高患者的生存質(zhì)量[3-4]。目前，偏頭痛的預(yù)防治療以藥物為主，包括β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗驚厥藥等，這些藥物常具有相關(guān)禁忌證及較重副作用[6-7]，結(jié)合治療效果不佳，常導(dǎo)致患者對其治療不滿和停藥[8]。因此，非藥物治療偏頭痛逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者及臨床工作者重視。目前常用的非藥物療法包括經(jīng)皮眶上神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁刺激、針刺、認知行為治療等。

偏頭痛在中醫(yī)屬于“頭風(fēng)”范疇，針灸預(yù)防治療偏頭痛是其治療經(jīng)脈病證的典型代表，有著豐富的理論和實踐基礎(chǔ)，1996年世界衛(wèi)生組織提出偏頭痛是針灸適應(yīng)證之一。目前，國內(nèi)外已進行了一系列針刺預(yù)防治療偏頭痛的隨機對照試驗(RCT)，其中生存質(zhì)量為重要評價指標，包括偏頭痛特異生存質(zhì)量問卷(MSQOL、MSQ)[9]、健康調(diào)查簡表(SF-36、SF-12)[10-18]、頭痛影響測定(HIT-6)[19]、偏頭痛功能障礙評分(MIDAS)[20]等。SF-36、SF-12具有評價全面、可靠性高、易于完成等特點，其中以SF-36對評價不同疾病的相對負擔(dān)、區(qū)分不同治療產(chǎn)生的健康效益方面具有優(yōu)勢最為常用[21]。因此本研究以SF-36、SF-12為評價指標，系統(tǒng)分析各RCT研究中針刺預(yù)防治療偏頭痛的健康效應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 英文文獻庫包括Cochrane library、PubMed，中文文獻庫包括：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)，檢索時間為建庫至2017年12月。中文檢索詞：“針刺”“針灸”“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”“頭風(fēng)”“隨機對照”。英文檢索詞：“acupuncture”“needling”“needle”“migraine”“cephalagra”“hemicrania”“randomized controlled”。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型為針刺預(yù)防治療偏頭痛RCT，語言為中文和英文；(2)研究對象為符合國際頭痛協(xié)會發(fā)布的頭痛分類診斷標準[8-10]且年齡大于18周歲的偏頭痛患者；(3)干預(yù)措施，治療組為針刺，針刺類型、療程、經(jīng)穴等因素不加限制，對照組無限制；(4)結(jié)局指標，SF-36、SF-12結(jié)果由軀體健康總評(physical component summary，PCS)和精神健康總評(mental component summary，MCS)構(gòu)成，其中PCS包括生理機能(physical functioning，PF)、一般健康狀況(general health，GH)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)，而MCS包括精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。

1.2.2排除標準 (1)非RCT、綜述、評論或回復(fù)、基礎(chǔ)研究、動物試驗研究、研究方案；(2)偏頭痛診斷不標準、偏頭痛急性期治療研究；(3)結(jié)局指標無SF-36、SF-12；(4)隨訪時間小于3個月。

1.3文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價 評價由兩位研究者根據(jù)納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，統(tǒng)計針刺后3～4月的SF-36、SF-12數(shù)據(jù)。RCT質(zhì)量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3.0的偏倚風(fēng)險評估工具。資料交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第3位研究者決定。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果 按照檢索策略，總共檢索出131篇非重復(fù)的文獻，其中89篇來自英文文獻庫，42篇來自中文文獻庫。通過閱讀文章詳細內(nèi)容，122篇根據(jù)排除標準逐一排除，最終篩選出合格文獻9篇，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險

2.2納入研究偏倚風(fēng)險分析 分析提示納入的9項研究中，有7項研究存在實施偏倚，可能是由于對照組與實驗組存在表觀區(qū)別，無法對受試者實施盲法。其中吳家萍的研究中沒有給予詳細的研究方案，對檢出偏倚、報道偏倚等無法評估，見圖2。

2.3納入研究的特征分析 9項研究共2 015例偏頭痛患者，其中包含針刺和假針刺、藥物、空白組等對照。各試驗間的偏頭痛患者數(shù)量存在較大差異，最多者納入960例，最少為30例。在偏頭痛的干預(yù)方法上不同研究存在差異，如針刺類型、經(jīng)穴、針刺頻率、次數(shù)、留針時間等，見表1。

2.4Meta分析結(jié)果 按照對照組不同，對數(shù)據(jù)進行分類，其中再分按PCS和MCS的數(shù)據(jù)進行分別統(tǒng)計分析。

2.4.1針刺與空白組對比 兩項研究的數(shù)據(jù)納入到Meta分析中，其中PCS分析提示，針刺組和空白組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.96,95%CI(2.11,5.81),P<0.000 1]，且研究間無異質(zhì)性(P=0.37,I2=0%)。對MCS數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型分析表明，針刺組和空白組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.53,95%CI(-2.02,3.07),P=0.69]，兩項研究間無異質(zhì)性(P=0.51,I2=0%)，見圖3、4。

圖3 針刺與空白組的PCS比較

表1 納入研究特征

續(xù)表1 納入研究特征

圖4 針刺與空白組的MCS比較

圖5 針刺與假針刺組的PCS比較

圖6 針刺與假針刺組的MCS比較

2.4.2針刺與假針刺對比 有5項研究的數(shù)據(jù)納入到Meta分析中，對PCS數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型分析提示，針刺組和假針刺組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.06,95%CI(0.15,1.96),P=0.002]，異質(zhì)性分析提示存在可接受差異(P=0.21,I2=31%)。對MCS數(shù)據(jù)分析提示，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.92,95%CI(-0.08,1.91),P=0.070]，納入的5項研究之間存在較好的同質(zhì)性(P=0.57,I2=0%)，見圖5、6。

圖7 針刺與藥物組的PCS比較

圖8 針刺與藥物組的MCS比較

2.4.3針刺與藥物對比 有5項研究數(shù)據(jù)納入到針刺和藥物的對照中，對PCS數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型分析提示，針刺和藥物組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.47,95%CI(1.46,3.47),P<0.000 01]，研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.87,I2=0%)；其中吳家萍的研究因數(shù)據(jù)置信區(qū)間較大，所占權(quán)重為0.0%。對MCS的數(shù)據(jù)分析顯示，針刺組和藥物組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.18,95%CI(0.12,2.23),P=0.030]，研究之間有較好的同質(zhì)性(P=0.71,I2=0%)，見圖7、8。

2.5發(fā)表偏倚分析 對其中針刺與藥物對照的MCS數(shù)據(jù)進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示對稱性較好，提示無明顯發(fā)表偏倚，但納入的研究數(shù)只有5項，提示可能檢驗效能不足，見圖9。

圖9 針刺與藥物組的MCS漏斗圖

3 討 論

本研究系統(tǒng)評價了針刺對偏頭痛患者生存質(zhì)量的改善效應(yīng)，對于PCS的數(shù)據(jù)分析提示，針刺相比空白組、假針刺組、藥物組均顯示出更好的治療效應(yīng)。以偏頭痛治療有效率、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等軀體癥狀為分析指標的系統(tǒng)評價也指出[22]，針刺對比假針刺組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，針刺組較假針刺組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)減少。本研究中針刺對比假針刺組、空白組的MCS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即針刺組對偏頭痛發(fā)作期合并的精力下降、社會功能、情感職能減退無明顯療效，提示針刺治療可能存在安慰劑效應(yīng)。這與納入的部分研究得出的針刺組和假針刺組的頭痛結(jié)局指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)的結(jié)果相似[9-11]，其認為可能針刺和假針刺存在類似的安慰劑效應(yīng)。針刺是一種復(fù)雜的治療方法，需要施治者根據(jù)不同機體狀態(tài)辨證施治，呂君玲等[23]認為針刺治療疼痛過程中受試者可能對治療產(chǎn)生期望效應(yīng)，即安慰劑效應(yīng)。而中醫(yī)學(xué)者則認為通過針刺局部穴位調(diào)節(jié)神經(jīng)、血管功能失調(diào)及神經(jīng)遞質(zhì)失衡發(fā)揮治療作用[24]，對于針刺治療疼痛是否存在安慰劑效應(yīng)目前尚無統(tǒng)一定論，需進一步探索。

本文系統(tǒng)評價針刺治療偏頭痛的國內(nèi)外RCT研究，證據(jù)質(zhì)量較高，研究結(jié)果可靠，但仍存在以下局限：(1)為保證數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，本研究選取SF-36作為生存質(zhì)量評價的結(jié)局指標，部分以MSQ、HIT-6、MIDAS等生存質(zhì)量量表的研究[9,19-20]被排除，可能會增加發(fā)表偏倚。(2)經(jīng)過嚴格的納入與排除標準篩選后，只有9項研究行本系統(tǒng)評價，其中數(shù)據(jù)再分類分析后，各亞組Meta分析納入研究較少，其中針刺和空白對照只有兩項研究納入[11,14]，可能影響統(tǒng)計結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量。(3)納入的吳家萍等[17]研究為觀察性研究，其報道未明確提及研究方案，研究方法中的病例分組、盲法實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、結(jié)果報道等方面可能存在一些缺陷，造成了合并分析的置信區(qū)間過大，減少了分析結(jié)果的可靠性。

綜上，本研究提示針刺能夠改善偏頭痛患者的生存質(zhì)量，以一般健康狀況、生理職能、軀體疼痛等軀體健康生存質(zhì)量改善較為明顯，雖存在一些不足，但可為偏頭痛的臨床治療方案選擇提供參考，進一步研究需對針刺偏頭痛治療的不同結(jié)局指標系統(tǒng)評價，擴大樣本量，從多個方面綜合評價其治療效應(yīng)。