高亞東，屈亞威，劉海峰△

(1.武警總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100039；2.安徽醫(yī)科大學武警總醫(yī)院臨床學院，合肥 230032)

食管癌作為全世界常見的惡性腫瘤之一,新發(fā)病例多已處于進展期,其5年生存率不足10%，而早期食管癌(early esophageal cancer，EEC)通過治療,其5年生存率在90%～100%[1-2]。因此,提高EEC的診斷率顯得尤為關鍵。而浸潤深度是臨床上選擇何種方式治療EEC的重要參考標準[3]。內(nèi)鏡技術包括放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy，ME)和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)，對評估EEC的浸潤深度具有一定意義,然而到目前為止,首選方式并沒有形成共識[4]。本研究通過系統(tǒng)評價的方式,對比ME和EUS診斷EEC浸潤深度的準確性,為臨床早期診治EEC提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

表1 納入文獻的一般情況

1 資料與方法

1.1文獻檢索 通過計算機檢索 PubMed、Embase、Ovid medline、Cochrane Library、CBM、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索年限從建庫到2017年9月。文獻檢索策略采用主題詞和自由詞結合的原則,英文檢索詞包括“magnifying endoscopy”“magnifying chromoendoscopy”“ME”“Endoscopic ultrasonography”“endosonography”“EUS”。中文檢索詞包括放大內(nèi)鏡“放大色素內(nèi)鏡”“超聲內(nèi)鏡”“腔內(nèi)超聲檢查”“超聲探頭”“食管”“食道”。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)有關ME和EUS對EEC的浸潤深度準確性的研究；(2)對ME和EUS兩種方式進行比較；(3)以組織病理學診斷為最終明確結果；(4)文章能直接或間接地提取出ME和EUS的真陽性值(true positivs,TP)、假陽性值(false positive,FP)、假陰性值(false negative，F(xiàn)N)、真陰性值(true negative,TN)。

1.2.2排除標準 (1)排除不能獲得TP、FP、FN、TN等原始數(shù)據(jù)的文章；(2)未對ME和EUS兩種方式進行比較的文獻；(3)綜述、書信和文摘類；(4)未獲取全文。

1.3質量評價與資料提取 應用文獻質量評價標準(QUADAS-2)，由兩位評價者分別對文獻進行質量評價，通過協(xié)商解決兩者分歧。通過RevMan 軟件繪制文獻質量評價表。根據(jù)不同診斷方式，由兩位研究者獨立提取文獻有關內(nèi)容,并制訂資料提取表,主要信息包括作者、發(fā)表年限、研究類型、國籍、平均年齡、樣本量、金標準、兩種方法的診斷效能。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 初檢篩出相關文獻236篇,通過文獻摘要并對部分文獻進行全文閱讀后,最終納入6篇文獻，見表1、圖1。根據(jù)QUADAS-2工具對所納入的6篇研究進行質量評分,見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表2 QUADAS-2工具評價文獻質量結果

L：低風險； H：高風險； U：風險不明確

2.2Meta分析結果

2.2.1異質性檢驗和合并分析結果 為評估異質性大小,通過檢測診斷比值比(DOR)異質性大小,結果發(fā)現(xiàn),EUS組(I2=0.0%,P=0.911 8)納入文獻未發(fā)現(xiàn)異質性，ME組(I2=70.3%,P=0.004 9)納入文獻存在較大的異質性。通過使用隨機效應模型合并效應量,得到SROC曲線。ME組的匯總靈敏度為0.79(95%CI:0.71～0.86),其匯總后的特異度為0.97(95%CI：0.94～0.98)，見圖2。EUS組的匯總靈敏度為0.82(95%CI：0.72～0.89),其匯總特異度為0.89(95%CI：0.85～0.92)，見圖3。ME組的LR(+)和LR(-)分別是18.19(95%CI：5.75～57.54)、0.25(95%CI：0.18～0.35)；EUS組分別為6.34(95%CI：4.46～9.01)、0.23(95%CI：0.15～0.36)。ME組和EUS組SROC曲線下面積分別是0.831 8、Q：0.764 3和0.922 7、Q：0.856 5，見圖4。

2.2.2亞組分析 ME組的特異度中，標本分類方式按患者及來源于中國的研究分組異質性較低,其他分組異質性較高，見表3。

2.2.3回歸分析 ME組中標本分類方式、年限、樣本量、國家4組DOR及P值分別為(0.49,0.490 1)、(2.54,0.374 4)、(5.46,0.363 9)、(0.62,0.618 9),差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖2 ME對EEC浸潤深度診斷價值的薈萃分析森林圖

圖3 EUS對EEC浸潤深度診斷價值的薈萃分析森林圖

圖4 ME(A)和EUS(B)對EEC浸潤深度診斷價值的SROC曲線

表3 納入研究亞組分析結果

續(xù)表3 納入研究亞組分析結果

2.2.4診斷價值分析 ME組和EUS組的AUC及其標準誤(SE)分別為0.831 8、0.082 4和0.922 7、0.025 5，Z=1.348,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

由于各種新型內(nèi)鏡技術的出現(xiàn)及發(fā)展使得越來越多的食管癌患者可以通過創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡下黏膜剝離術等方式進行治療，避免了外科手術創(chuàng)傷。有指南顯示局限于黏膜層及黏膜下層適用于內(nèi)鏡下手術,更深層病變推薦手術及放化療[11]。因此,準確判斷浸潤深度對于制訂合理的治療方案具有重要的指導意義。

ME通過結合窄帶內(nèi)鏡成像，有助于評估消化道病變組織的浸潤深度[12]。EBI等[13]報道ME評估EEC浸潤深度準確率達71.4%。目前ME一般被用于鑒別食管良惡性病變,而從本文及既往報道來看,ME用于評估EEC的浸潤深度具有較高的臨床價值。雖然EUS對評估病變的浸潤深度也具有重要的指導意義，但由于其判斷病變浸潤深度時主觀性較強，并因病灶部位等因素的干擾，使其準確性受到影響[14]。

本研究系統(tǒng)評價了ME和EUS診斷EEC浸潤深度的價值并比較二者的差異，其中納入了6篇文獻,包含640例患者。薈萃分析結果顯示,ME和EUS兩組的匯總靈敏度和匯總特異度分別為0.79(95%CI：0.71～0.86)、0.97(95%CI：0.94～0.98),0.82(95%CI：0.72～0.89)、0.89(95%CI：0.85～0.92)。其中EUS組異質性較小，而ME組特異度的異質性較大。亞組分析顯示標本分類方式、年限、樣本量、國家4個協(xié)變量對ME組診斷準確性影響較小,提示可能存在其他異質性來源。納入患者體征、設備類型、檢查者水平、檢查方式均可能是納入研究異質性的來源,需要進一步研究。

二者的AUC均大于0.8,說明ME和EUS對評估EEC的浸潤深度均有診斷價值。但兩者AUC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明兩者的準確性無明顯差異。本文存在的不足之處有:(1)納入文獻數(shù)量較少,可能對SROC繪制存在影響。(2)納入研究為中國、日本和韓國3國,其結果可能不適合其他地區(qū)。

綜上所述,本研究雖然比較了ME和EUS評估EEC浸潤深度的準確性,但在證據(jù)存在非閾值效應帶來的異質性的基礎上進行研究。這種異質性可能來源于地區(qū)因素、病變部位、個體差異等因素。基于兩種診斷方式有其各自的優(yōu)勢及劣勢,因此臨床上聯(lián)合ME和EUS對提高評估EEC的浸潤深度的準確性有所幫助。