費(fèi)海濤，王淑芬，周脈濤

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.解放軍第101醫(yī)院麻醉疼痛科，江蘇無(wú)錫 214004； 3.解放軍第101醫(yī)院心理科，江蘇無(wú)錫 214004)

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，人們的工作、學(xué)習(xí)和日常生活等壓力越來(lái)越多，嚴(yán)重影響睡眠狀況。偶爾或短期失眠使人疲倦和身體不適，長(zhǎng)期失眠嚴(yán)重影響精神狀態(tài)，引起情緒低落和記憶力下降，導(dǎo)致工作效率下降，甚至使機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致其他軀體疾病的發(fā)生或加重[1-2]。失眠是一種由睡眠-覺醒周期出現(xiàn)異常導(dǎo)致的、發(fā)病率較高的睡眠障礙性疾病。睡眠-覺醒周期是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，大腦皮層和腦干等各級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其分泌的神經(jīng)激素和神經(jīng)遞質(zhì)均參與其中。研究證實(shí)，去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptanine，5-HT)、多巴胺(dopamine,DA)和γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid,GABA)等多種神經(jīng)遞質(zhì)參與睡眠的調(diào)節(jié)活動(dòng)[3-4]。為更好地治療失眠癥，筆者采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block,SGB)療法，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 依據(jù)《中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2016年3月至2017年9月解放軍第101醫(yī)院疼痛科及心理科70例失眠癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于疾病發(fā)作期；(2)入組前未接受苯二氮卓類、抗焦慮、中藥等治療；(3)自愿參加研究，且中途無(wú)脫落。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥等；(2)過(guò)敏體質(zhì)或藥物過(guò)敏；(3)心力衰竭、呼吸衰竭、肝、腎功能不全；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)呼吸暫停綜合征等器質(zhì)性疾病；(6)SGB阻滯部位感染、皮膚破損等。將70例失眠癥患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，其中男17例，女18例；年齡19～65歲，平均(43.50±6.92)歲；病程1～21個(gè)月，平均(15.20±3.25)個(gè)月。對(duì)照組35例，其中男18例，女17例；年齡18～65歲，平均(44.00±5.36)歲；病程1～20個(gè)月，平均(15.00±3.19)個(gè)月，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者簽署知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組于每晚睡前30 min口服艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司)，每天1次，l mg/次，7 d為1個(gè)療程。觀察組給予SGB治療：取仰臥位，肩下墊薄枕，頭向?qū)?cè)偏45°；頸根部常規(guī)消毒，用3000彩色超聲(美國(guó)Terason公司)以高頻(6～13 MHz)線陣探頭定位C7橫突基部，識(shí)別頸長(zhǎng)肌、頸部血管、甲狀腺、食道、氣管、C7橫突和C7神經(jīng)根等。以平面內(nèi)進(jìn)針至頸長(zhǎng)肌前方，注射0.2%羅哌卡因5 mL(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號(hào)20131211，規(guī)格75 mg/10 mL)。觀察15 min，若出現(xiàn)Horner綜合征，表示SGB成功。SGB每天1次，左右側(cè)交替進(jìn)行，連續(xù)6 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程[5]。

1.2.2觀察指標(biāo) 治療效果以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)總分的減分率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，PSQI總分減分率=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。PSQI總減分率大于或等于75%為痊愈； PSQI減分率大于或等于50%而低于75%為顯效； PSQI減分大于或等于30%而低于50%為有效； PSQI減分率低于30%，則為無(wú)效?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)/35]×100%。下丘腦-垂體-腎上腺素水平治療前和治療后采集靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)和皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)。PSQI評(píng)分比較治療前、后PSQI問(wèn)卷量表[6]評(píng)分。PSQI量表主要包括入睡和睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量和效率、睡眠障礙及日間功能共6個(gè)項(xiàng)目，總分為0～21分，PSQI總分越高，表示睡眠質(zhì)量越低，若超過(guò)7分，則存在睡眠紊亂。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 觀察組治療有效率為88.6%，高于對(duì)照組的57.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.741，P=0.003)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2PSQI各項(xiàng)目評(píng)分比較 治療前兩組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能評(píng)分和PSQI總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組PSQI各項(xiàng)目評(píng)分和PSQI總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3血清應(yīng)激激素水平比較 治療前兩組CRH、ACTH和Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CRH、ACTH和Cor均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 治療前后兩組PSQI各項(xiàng)目評(píng)分及總分比較分)

續(xù)表2 治療前后兩組PSQI各項(xiàng)目評(píng)分及總分比較分)

a：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較；b：P<0.05，與同組治療前比較

表3 治療前后兩組血清應(yīng)激激素水平比較

a：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較；b：P<0.05，與同組治療前比較

2.4睡眠質(zhì)量滿意度比較 治療前、治療后3 d、治療后7 d兩組滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后15 d，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組睡眠質(zhì)量滿意度比較[n(%)]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

星狀神經(jīng)節(jié)是由第一胸神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)相互融合而形成的交感神經(jīng)[7]。近年來(lái)，有關(guān)SGB作用機(jī)制的研究結(jié)果表明，SGB的作用是通過(guò)調(diào)節(jié)丘腦維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機(jī)能而使機(jī)體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常[8]；通過(guò)調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)作用是由于阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，而達(dá)到調(diào)控交感神經(jīng)纖維所支配的肌肉收縮、腺體分泌、心血管運(yùn)動(dòng)和痛覺傳導(dǎo)等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)治療頭痛、多汗癥和失眠等軀體疾病的目的[9-10]。

吳宇博[11]關(guān)于神經(jīng)阻滯治療失眠癥對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SGB療法治療失眠的有效率(87.5%)高于口服阿普唑侖片的有效率(62.5%)，與本研究得出了類似的結(jié)果。究其原因，可能是由于SGB屬于主動(dòng)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的治療失眠癥的方法，而口服催眠類藥物是使失眠癥患者進(jìn)入被動(dòng)睡眠模式的方法。在本研究中，雖然失眠癥經(jīng)SGB治療的顯效率和有效率與對(duì)照組口服藥物治療患者無(wú)顯著差異，但痊愈率顯著比對(duì)照組患者高，總有效率較對(duì)照組患者高31.5%。

本研究顯示，治療前兩組患者CRH、ACTH和Cor水平無(wú)顯著差異；治療結(jié)束后，兩組患者CRH、ACTH和Cor水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療結(jié)束后，觀察組患者的CRH、ACTH和Cor水平均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。本研究結(jié)果與盧光等[12]研究結(jié)論一致，均認(rèn)為失眠與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)分泌的應(yīng)激激素有密切關(guān)系，血清過(guò)高的CRH和皮質(zhì)醇可導(dǎo)致患者過(guò)度覺醒而失眠。本研究結(jié)果提示，SGB技術(shù)是通過(guò)降低HPA軸等應(yīng)激系統(tǒng)的興奮性，減少CRH、ACTH和Cor等應(yīng)激激素的水平，以實(shí)現(xiàn)失眠癥的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組失眠癥患者比較，治療前對(duì)睡眠質(zhì)量的滿意度相同，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組患者滿意度的增加明顯快于對(duì)照組，當(dāng)治療3 d時(shí)，較對(duì)照組高11.5%，治療7 d時(shí)，較對(duì)照組高14.3%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療15 d時(shí)，觀察組滿意度較對(duì)照組高22.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，行SGB治療失眠癥不僅具有良好的臨床效果，而且患者滿意度較高。

云叔偉等[13]利用1%利多卡因10 mL采用前側(cè)入路盲探穿刺法進(jìn)行SGB治療原發(fā)性頑固失眠癥，有改善效果，但仍需借助催眠藥物的使用。究其原因,一是1%利多卡因阻滯時(shí)間短(有效時(shí)間45 min左右)；二是SGB盲探穿刺術(shù)，無(wú)法做到完美的成功率。本次研究中使用的是低濃度0.2%的鹽酸羅哌卡因，它是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性較低，神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)(有效阻滯時(shí)間4～5 h)，相對(duì)調(diào)控神經(jīng)時(shí)間也延長(zhǎng)，效果令人滿意[9]；而且使用超聲引導(dǎo)，避免盲穿損傷周圍重要組織，尤其對(duì)于肥胖和畸形及脖子短等較難穿刺的患者和盲探式穿刺法比較，具有無(wú)法比擬的優(yōu)越性，成功率高，并發(fā)癥較少[14]。使用上述方法治療失眠癥，臨床總有效率較高，安全性高，患者依從性好，滿意度高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。

雖然經(jīng)治療后患者睡眠情況有不同程度改善，但值得關(guān)注的是給予艾司唑侖治療的患者有藥物抵抗現(xiàn)象，兩組患者存在不同程度的對(duì)失眠問(wèn)題認(rèn)知的負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念，對(duì)療效好壞與否的遠(yuǎn)期結(jié)果可能影響較大，在今后的臨床診療中同時(shí)從心理衛(wèi)生層面對(duì)失眠癥患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正其負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念，可以利用生物學(xué)干預(yù)方法，再結(jié)合認(rèn)知行為治療等方法，使其更符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求[15]。