丁洪艷,鮮藝苑△,藺雪琴,李永容,陳航領(lǐng),張雪飛

(重慶市第五人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科 400062)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是目前較為新穎并提倡運用于臨床的一項新技術(shù)，控制術(shù)后疼痛是其中重要環(huán)節(jié)。手術(shù)后急性疼痛對患者術(shù)后快速康復(fù)產(chǎn)生不利影響，因疼痛本身可延遲患者術(shù)后機體的恢復(fù)并使其出院時間延遲[1]。因此，術(shù)后急性疼痛的有效控制是ERAS策略的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)外許多學(xué)者已經(jīng)對ERAS策略在結(jié)直腸手術(shù)中的運用做了大量研究，但ERAS策略在婦科手術(shù)麻醉中的運用少有報道。本文研究不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對婦科腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，以期發(fā)現(xiàn)最有效的術(shù)后疼痛管理方法用以指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7-12月本院擇期行婦科腫瘤切除術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲，體質(zhì)量50～60 kg；(2)擬擇期在全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行婦科腫瘤切除術(shù)；(3)心功能Ⅰ～Ⅱ級；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期服用阿片類藥物及其他的解熱鎮(zhèn)痛藥；(2)對研究中所用藥物有過敏史；(3)術(shù)前有心理疾病、神經(jīng)精神疾病史；(4)術(shù)前合并心肺腦肝腎等重要器官疾??；(5)術(shù)前長期飲酒；(6)術(shù)中發(fā)生低血壓、低氧血癥及大出血(出血量大于1 000 mL)的患者。受試者分A組(靜脈自控鎮(zhèn)痛組)、B組(硬膜外自控鎮(zhèn)痛)和C組(多模式鎮(zhèn)痛組)，每組30例。手術(shù)操作由本院具有資質(zhì)的同一組外科醫(yī)生進行。所有入選患者的麻醉方法均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行。所有患者在術(shù)前訪視時由同一名麻醉醫(yī)生做ERAS宣教并按照統(tǒng)一的術(shù)前ERAS標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)前準(zhǔn)備。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者及家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1ERAS策略 術(shù)前宣教：所有受試者在術(shù)前1 d由麻醉科工作人員專人進行術(shù)前訪視，詳細解釋治療程序、配合方法、康復(fù)目標(biāo)，并進行心理輔導(dǎo)。所有受試者均無術(shù)前用藥，無腸道準(zhǔn)備，不留置尿管、胃管，術(shù)前無禁食6 h禁飲2 h，術(shù)后早期下床活動及進食。

1.2.2麻醉方法與術(shù)中監(jiān)測 患者入室后，連續(xù)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、指脈氧飽和度和麻醉深度。建立靜脈通道，均給予林格氏液靜脈滴注。3組患者在入室后均給予咪達唑侖1 mg靜脈注射緩解患者焦慮緊張情緒，然后取右側(cè)臥位進行硬膜外穿刺置管，穿刺點為L2～3，向上置管深度為4 cm，試探劑量為2%利多卡因4 mL，明確硬膜外導(dǎo)管位置正確后，給予0.375%羅哌卡因5 mL硬膜外腔注射，5 min后測試麻醉平面正常，再開始常規(guī)誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)根據(jù)受試者體質(zhì)量用藥：咪達唑侖(0.05 mg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.2～0.5 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)進行。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉維持：七氟醚[1.0%～2.5%吸入，維持最低肺泡有效濃度(MAC)在1.0～1.3] +瑞芬太尼(0.2 μg·kg-1·min-1泵注)+丙泊酚(3～5 mg·kg-1·h-1泵注)+維庫溴銨(間斷使用4 mg/h)。術(shù)中維持麻醉深度(BIS)在35～45。整個手術(shù)過程中，機械通氣的呼吸頻率為12次/分，潮氣量設(shè)置為8 mL/kg。吸入氧濃度為50%。術(shù)中監(jiān)測并維持患者體溫在36.5～37.0 ℃；維持心率(HR)在60～100次/分，指脈氧飽和度在99%～100%，平均動脈壓(MAP)在70～100 mm Hg。若MAP和HR超過該范圍，應(yīng)用血管活性藥物給予糾正。若術(shù)中發(fā)生紅細胞比容(Hct)<25%或出血量超過血容量30%時，立即給予輸血。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 A組患者術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管。3組患者術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛裝置前即刻給予托烷司瓊2 mg靜脈注射。滿足氣管拔管指征后，則拔除氣管導(dǎo)管。A組(靜脈自控鎮(zhèn)痛組)靜脈鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100 μg+0.9%生理鹽水共100 mL；負荷劑量為5 mL，患者自控為2 mL/次，正常工作時為2 mL/h。B組(硬膜外自控鎮(zhèn)痛)硬膜外鎮(zhèn)痛泵配方：0.25%羅哌卡因+生理鹽水共100 mL；負荷劑量為5 mL，患者自控為2 mL/次，正常工作時為2 mL/h。C組(多模式鎮(zhèn)痛組)術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)生在縫合切口時用0.25%羅哌卡因10 mL進行切口局部浸潤阻滯，硬膜外鎮(zhèn)痛泵配方：0.25%羅哌卡因+生理鹽水共100 mL；負荷劑量為5 mL，患者自控為2 mL/次，正常工作時為2 mL/h。

1.2.4觀察指標(biāo)

1.2.4.1患者一般資料 收集體質(zhì)量、身高、年齡等，記錄術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、呼喚睜眼時間、拔管時間等。

1.2.4.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后患者首次排氣的時間、第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間、患者滿意度(分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意)、術(shù)后48 h發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率、術(shù)后總治療費用等。

1.2.4.3術(shù)后疼痛評分 分別于術(shù)畢4、8、24、48 h由經(jīng)過培訓(xùn)的同一名醫(yī)師進行視覺模擬評分(VAS)。標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛；1～2分表示鎮(zhèn)痛效果滿意；3～4分表示鎮(zhèn)痛效果基本滿意；5～9分表示鎮(zhèn)痛效果差；10分表示劇痛。當(dāng)VAS評分大于或等于5分時，首選按壓自控鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥物，仍不能滿足患者要求時追加舒芬太尼10 μg進行鎮(zhèn)痛。

2 結(jié) 果

2.1受試者一般資料比較 本研究的所有受試者在年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料及術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、睜眼時間和拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 一般資料的比較

2.2術(shù)后疼痛評分比較 整體比較，Mauchly的球形檢驗P=0.034，3組患者不同時間點疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)；3組患者疼痛評分隨著時間點的變化趨勢是不同的，其交互效應(yīng)顯著(P=0.001)；C組術(shù)后疼痛評分整體較A組和B組顯著降低，鎮(zhèn)痛效果更好，見表2、圖1。

表2 術(shù)后VAS評分時間比較分)

圖1 各組別在不同時點的VAS評分比較

2.3術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后排氣時間，C組較A、B兩組縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；首次下床活動時間，C組較A組先下床活動，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B、C兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后住院天數(shù)，A組顯著長于C組，而B、C兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后治療費用，A組顯著高于C組，B、C兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥 A組1例患者發(fā)生尿潴留，1例患者發(fā)生呼吸抑制，5例患者發(fā)生惡心嘔吐，B、C兩組患者無并發(fā)癥發(fā)生。

2.5患者術(shù)后滿意度 A組患者非常滿意占6.7%，滿意占16.7%，一般占33.3%，不滿意占43.3%。B組患者非常滿意占10.0%，滿意占13.3%，一般占50.0%，不滿意占26.7%。C組患者非常滿意占20.0%，滿意占50.0%，一般占30.0%，無不滿意。

表3 術(shù)后觀察指標(biāo)

a：P<0.05，與C組比較

3 討 論

盡管近些年對術(shù)后疼痛的生理學(xué)機制的認識、新的鎮(zhèn)痛模式和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)都有較大的進步，但術(shù)后疼痛仍未得到完全控制[2-5]。在本研究中，由硬膜外鎮(zhèn)痛為主，輔以術(shù)畢縫合切口的局部浸潤麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方式的效果較其他方式更為理想，其術(shù)后的VAS評分顯著低于其他方式，且胃腸道功能恢復(fù)更快。硬膜外鎮(zhèn)痛作為ERAS策略的一部分加速了腸道功能的恢復(fù)、降低了術(shù)后疼痛，本研究與KHAN等[6]研究相似；手術(shù)部位的浸潤麻醉：在手術(shù)快結(jié)束時由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)區(qū)域注射局部麻醉藥物也是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要部分，可以減少阿片類藥物的需要量和不良反應(yīng)[7]。然而對于這種鎮(zhèn)痛方式的有效性仍存在爭議[8]，可能是由于局部麻醉藥物劑量不足和局部麻醉藥物持續(xù)的時間較短。本研究采用長效的羅哌卡因進行局部浸潤麻醉，從而避免了不足。在多模式鎮(zhèn)痛方面，ASA關(guān)于急性疼痛的管理指南支持全程使用非阿片類藥物[9]，最常用的包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、COX-2選擇性抑制劑、加巴噴丁、普瑞巴林等。但由于非甾體抗炎藥可能會有出血相關(guān)的不良反應(yīng)，因此可能會限制其在一些情況下的使用[10-11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)C組在下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費等方面均明顯優(yōu)于A組，且C組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較A組低。這可能是由于多模式鎮(zhèn)痛減少了阿片類藥物的使用量，從而減少了與阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)[12]。阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)包括手術(shù)后惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、皮膚瘙癢、腸道運動減弱、呼吸抑制等[4,13]。ODERDA等[14]報道顯示阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的確增加了平均住院費用、延長平均住院時間及再入院率。阿片類藥物雖然提供了一個初始的鎮(zhèn)痛效果，但隨后發(fā)生快速耐受，以及降低了疼痛的閾值(如阿片類導(dǎo)致的痛覺過敏)[12]，使其在控制術(shù)后疼痛方面可能不是特別有效。雖然非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方式是可用的[3]，但過度依賴阿片類藥物治療術(shù)后疼痛的現(xiàn)狀仍舊十分常見，原因是阿片類藥物在治療中至重度疼痛的確有效，并且臨床醫(yī)生習(xí)慣于使用它們[15]。在術(shù)后疼痛治療中應(yīng)該強調(diào)使用非阿片類藥物作為術(shù)后疼痛治療的主要手段，以及在多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛策略中合理地使用阿片類藥物，這是一個有效的、廣泛運用的策略，可減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的需要量和阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛的目的是有效控制術(shù)后疼痛，使與阿片類藥物相關(guān)的副反應(yīng)最小化，最后加速手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，降低住院時間和住院費用，增加患者的滿意度。

術(shù)后疼痛可影響患者的舒適度并且導(dǎo)致術(shù)后即刻并發(fā)癥的發(fā)生[13]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可演變?yōu)樾g(shù)后長期慢性疼痛，從而加重個人和社會的負擔(dān)[16]。ERAS策略主要關(guān)注減少圍術(shù)期的應(yīng)激、完成滿意的疼痛控制、恢復(fù)正常的胃腸功能和早期活動，以達到加速患者康復(fù)的目的。筆者從ERAS策略中完成滿意的疼痛控制入手，觀察不同的鎮(zhèn)痛方法對婦科子宮肌瘤挖除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響，以期找到最佳術(shù)后控制疼痛的方法。綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛更能有效控制疼痛，促進患者早期康復(fù)，縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度。