彭紅艷,李小晶,賈海珍,余松遠(yuǎn),李 蕾△,張 玲

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院：1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.心內(nèi)科,武漢 430064)

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅[1]，CAD的預(yù)防和治療也一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。研究已證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性是導(dǎo)致CAD發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一[2]。高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，Hcy)可損傷血管內(nèi)皮，影響機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂及炎性反應(yīng)失衡，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[3]。本文采用超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線對(duì)CAD患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管灌注情況進(jìn)行量化分析，探討斑塊穩(wěn)定性與Hcy的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2016年6月在本院就診的CAD患者87例，其中男54例，女33例，年齡58～87歲，平均年齡(68.3±7.4)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診并分為兩組：CAD合并Hcy組(合并組)45例，其中Hcy≥15 μmol/L定義為高Hcy血癥；CAD組42例。所有患者均行常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查，兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、血壓、血糖、血脂及BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者半年內(nèi)均未使用維生素、葉酸類等影響血清Hcy的藥物，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1檢查儀器 采用意大利百勝M(fèi)ylad 90超聲儀，頻率為9～13 MHz線陣探頭，低機(jī)械指數(shù)(0.08)。用0.9%無(wú)菌氯化鈉注射液5 mL稀釋聲學(xué)造影劑，搖勻備用。檢查前均簽署超聲造影知情同意書。

1.2.2斑塊分型標(biāo)準(zhǔn) 軟斑(包括潰瘍斑塊)：斑塊內(nèi)回聲低于周圍血管外膜；混合斑：高回聲及低回聲均存在；硬斑：斑塊退行性鈣化變時(shí)，鈣化處表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后方伴聲影。選擇斑塊厚度均在2.0 mm以上。

1.2.3測(cè)量方法 采用常規(guī)超聲測(cè)量斑塊大小，觀察斑塊個(gè)數(shù)和類型。局部放大斑塊二維圖像，進(jìn)入隨機(jī)內(nèi)置實(shí)時(shí)造影模式。囑患者平靜呼吸，于患者右上臂肘靜脈內(nèi)快速注入1.5 mL造影劑，尾注生理鹽水沖管，連續(xù)觀察斑塊內(nèi)造影劑灌注和消退情況達(dá)3 min以上，并同步記錄及存儲(chǔ)。超聲造影圖像分析：采用SonoLiver聲學(xué)定量分析軟件對(duì)圖像進(jìn)行脫機(jī)分析，主要參數(shù)：病灶內(nèi)造影劑達(dá)到最高濃度的時(shí)間即達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)；造影劑在病灶內(nèi)達(dá)到最高濃度時(shí)與對(duì)照區(qū)的強(qiáng)度比即最大峰值強(qiáng)度比(maximum intensity，IMAX%)；病灶內(nèi)造影劑從開始進(jìn)入到完全廓清的整個(gè)血流灌注的時(shí)間-強(qiáng)度總和即曲線下面積(area under the curve，AUC)。

1.2.4冠狀動(dòng)脈造影 使用GELCA700C數(shù)字減影血管造影機(jī)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：任一支冠狀動(dòng)脈狹窄大于或等于50%為冠狀動(dòng)脈狹窄，診斷為CAD。

1.2.5Hcy測(cè)定 所有研究對(duì)象均采集空腹肘靜脈血2～3 mL，0.5 h內(nèi)送檢。采用Hcy試劑盒(酶循環(huán)法)及全自動(dòng)生化分析儀，由同一組專業(yè)檢驗(yàn)師檢測(cè)Hcy水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組斑塊發(fā)生率及軟斑個(gè)數(shù)比較 合并組斑塊發(fā)生率較CAD組高，合并組斑塊共69個(gè)，軟斑個(gè)數(shù)較CAD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組斑塊發(fā)生率比較

2.2兩組超聲造影-時(shí)間強(qiáng)度曲線主要參數(shù)比較 兩組間斑塊TTP、IMAX%、AUC進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3，圖1、2。

圖2 頸動(dòng)脈內(nèi)混合斑超聲造影時(shí)間強(qiáng)度-曲線

表3 兩組斑塊TTP、IMAX%、AUC比較

3 討 論

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，正常情況下人體血漿中Hcy的水平很低。有研究表明，當(dāng)體內(nèi)Hcy升高時(shí)可致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[4-5]。在非心源性腦梗死患者中Hcy是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。有研究提示高Hcy可促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定，與心血管疾病存在著密切聯(lián)系，是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)合并組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率及軟斑個(gè)數(shù)較CAD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明高Hcy可促進(jìn)斑塊的發(fā)生，且軟斑發(fā)生率高。筆者考慮高Hcy可增強(qiáng)血小板活性，促進(jìn)凝血及血栓形成，并刺激局部的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊的發(fā)生。同時(shí)，高Hcy可促使血液循環(huán)中的炎性物質(zhì)、炎性細(xì)胞直接進(jìn)入斑塊內(nèi)部，從而加重斑塊的損害和血栓形成，導(dǎo)致軟斑發(fā)生率增加。

早期研究表明斑塊內(nèi)病理性新生血管較多時(shí)，斑塊不穩(wěn)定容易破裂和脫落，且與新生血管的分布密度密切相關(guān)[8-9]。超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察斑塊內(nèi)新生血管分布，并直接測(cè)量新生血管的造影劑流速及流量變化，計(jì)算出主要參數(shù)如TTP、IMAX%、AUC等，為臨床診斷頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)提供重要的參考依據(jù)。本研究也證實(shí)軟斑內(nèi)新生血管密度與斑塊穩(wěn)定性及CAD密切相關(guān)，可以較為客觀的預(yù)測(cè)CAD的病變危險(xiǎn)程度，也可作為CAD后期治療和動(dòng)態(tài)觀察的重要參考指標(biāo)之一。

本研究采用超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線對(duì)CAD患者斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行量化分析發(fā)現(xiàn)：合并組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管TTP明顯小于CAD組，IMAX%、AUC則高于CAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明高Hcy促進(jìn)斑塊內(nèi)新生血管的形成，可增加頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，再次證實(shí)高Hcy血癥可能是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。筆者認(rèn)為高Hcy刺激血小板活化、斑塊內(nèi)炎性活動(dòng)及基質(zhì)代謝等，導(dǎo)致斑塊內(nèi)病理性新生血管增多，斑塊的不穩(wěn)定性增加[11]。斑塊造成冠狀動(dòng)脈局部梗阻及斑塊不穩(wěn)定脫落和破裂是導(dǎo)致急性缺血事件的主要機(jī)制[12]，高Hcy促進(jìn)血小板吸附、血栓形成及炎性因子作用，與不穩(wěn)定斑塊的協(xié)同作用促進(jìn)CAD的發(fā)生、發(fā)展。因此對(duì)CAD患者應(yīng)用干預(yù)高Hcy血癥的藥物對(duì)預(yù)防和治療心血管疾病有重要意義。

由此可見，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線能量化分析CAD患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管分布及斑塊穩(wěn)定性；結(jié)合Hcy水平可以預(yù)測(cè)CAD發(fā)生、發(fā)展。因此，臨床早期對(duì)CAD高危因素的檢出和控制對(duì)CAD的預(yù)防和診斷具有重要的指導(dǎo)意義。