樸勇洙，賀春雪，王晶亞 ，王 波 ，李 倜，盧天蛟 ，指導老師：盧 芳

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，哈爾濱 150010）

盧芳，第三屆國醫(yī)大師，從事臨床工作50余載，深悉中醫(yī)典籍，研精覃思，治學嚴謹，注重中醫(yī)理論同臨床實踐相結合，積累了豐富的醫(yī)療教學經(jīng)驗，學術造詣高深，在中醫(yī)內、外、婦科等領域有獨到的建樹，運用中醫(yī)藥治療因風濕疾病引起的結節(jié)紅斑有較好的臨床療效。

結節(jié)紅斑是一種反應性炎性疾病主要累及皮下血管和脂膜組織，常表現(xiàn)為小腿伸側出現(xiàn)紅色、暗紅色疼痛性皮下結節(jié)改變。感染、藥物、自身免疫病等是主要致病因素[1]，發(fā)病機制尚不明確，多與免疫系統(tǒng)紊亂相關。針對風濕疾病引起的結節(jié)紅斑，西醫(yī)通常采用對癥治療，若結節(jié)疼痛明顯伴有關節(jié)癥狀者給予非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥，若炎癥較重，伴有廣泛皮損，疼痛劇烈，可考慮應用糖皮質激素的治療。一方面，西藥治療存在毒副作用等明顯的問題，如肝腎功能損害、骨骼和肌肉病變、藥物依賴等；另一方面，對于病情稽延、反復者及存在耐藥性患者療效不明顯。結節(jié)紅斑乃現(xiàn)代醫(yī)學病名，根據(jù)其癥狀及體征與“濕毒流注”“瓜藤纏”等相似，《醫(yī)宗金鑒》記載，因皮下結節(jié)數(shù)目多，猶如藤系瓜果繞腿脛生而得名。以大小不等、色鮮紅至紫紅的皮下結節(jié)散在分布于小腿伸側為其主要臨床特征，疼痛或有或無[2]。中醫(yī)藥在治療本病有個體化優(yōu)勢，具體到因人因時因地治療、辨證與辨病結合；毒副作用小，不易復發(fā)等優(yōu)勢。盧老治療此病立足于結之病機，散結法為綱，綜合應用散結法辨治，療效顯著。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)理論認為，本病多為濕熱毒邪，流注下行，壅滯血脈，瘀阻經(jīng)絡，致下肢氣滯血瘀、氣血運行不暢而發(fā)??；或脾虛濕生，日久化熱，濕熱下注，痹阻經(jīng)絡而發(fā)。明·王肯堂論述“瓜藤纏”由臟腑濕熱流注下部所致[3]?！锻饪菩姆āち髯ⅰ吩弧昂砝?，榮氣不行，郁而為腫也”。清·吳謙認為由于寒濕暑火，侵襲腠理而肌肉為病也[4]。趙炳南[5]認為皮膚病的發(fā)病機理為濕熱內蘊，中醫(yī)治療以清熱利濕、活血化瘀為主，自擬涼血五根湯加減治療。崔公讓[6]根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，認為結節(jié)紅斑發(fā)病與濕熱、肝氣郁結、血瘀息息相關，提出涼血化瘀消斑法，運用祛瘀化斑湯加減治之。禤國維認為，對于結節(jié)等局部皮損, 除了用活血化瘀之藥，加入軟堅散結之藥更是不可或缺[7]。

盧老在總結歷代古籍對本病的論述基礎上，不拘泥于一家之言，借鑒古今名中醫(yī)治法，結合多年臨床經(jīng)驗，對結節(jié)紅斑治療有獨到的認識。他推崇三因致病學說，內因為七情所傷，外因為六淫邪氣侵襲機體，不內外因為飲食等因素。三因者為始動病因，其病機在結，其病之基礎在氣、水、血。情志不暢、氣血失調、血瘀水不利，則為結；六淫侵入，經(jīng)絡營衛(wèi)不和聚而痹者為結；飲食不節(jié)脾胃失運，化熱生濕，經(jīng)絡不暢，澀而不行即為結。輕者結在氣分、水分，重者結在血分。結輕者為郁，重者為瘀，故在癥狀上輕重不一，輕者表現(xiàn)為下肢皮膚散在結節(jié)，色澤紅活榮潤，伴有情志不暢、不思飲食、腹脹納呆等癥狀，重者表現(xiàn)為皮損部位固定，分布稠密，腫脹疼痛，夜間尤甚，皮疹色艷紅或黯紅，壓痛明顯，伴有躁擾不安、心煩失眠等癥。《素問·太陰陽明論》記載“傷于濕者，下先受之”，所以結節(jié)性紅斑多出現(xiàn)在雙下肢。

2 治則治法

《內經(jīng)》有“結陰”“結陽”記載，并提出“結者散之”治療總則。機者“要也”，病機乃立方立法之關鍵。結節(jié)紅斑病機之源在結，其流支在氣水血之分。盧老執(zhí)機立法，確立治療原則，堅持結者散之。一切事物都處在普遍聯(lián)系中，沒有任何事物可以單獨存在，機體也不例外。機體的內在聯(lián)系既是普遍的，又是客觀存在的，不以人的意志為轉移。盧老依據(jù)內外相應，同類相從的理念，注重辨病與辨證相結合，細察疾病的外在表現(xiàn)，測知機體陰陽偏盛情況，從而透過復雜的疾病癥狀抓住其本質，辨證施治。根據(jù)結之層次不同治療各有偏重，在氣分予行氣散結、解毒散結；在水分利水散結。水、濕、痰其本一源，因脾失健運，可致水濕內生，釀痰成飲。故在水分有利水祛濕化痰之法；在血分則活血化瘀散結兼以軟堅散結。但濕總為陰邪，即治濕熱亦不涼遏，需具體分析病之所在和病性之寒熱虛實，防止疾病的發(fā)展和進一步傳變，從而達到機體自身陰陽相對平衡，人體與自然環(huán)境相對平衡的狀態(tài)。

3 方藥特色

有病有證、有因有機，有則有法，盧老治病診斷明確，用藥精準，在選方用藥中以散結為主，根據(jù)結節(jié)紅斑的病位及臨床癥狀，具體問題具體分析。結于氣分者，予蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁等解毒散結，以荔枝核、橘核等行氣散結；結于水分者，治以膽星、半夏、浙貝母等化痰散結，漏蘆、路路通等利水散結；結于血分者，予鱉甲、鹿角霜、牡蠣、海藻等咸寒軟堅散結，牡丹皮、赤芍、水蛭、土鱉蟲等活血化瘀散結；因久病入絡，故予白芥子、白僵蠶通絡止痛散結，使絡通血行疹消。藥物有寒有熱，分治結之陰陽，入經(jīng)入絡，可通經(jīng)剔絡，大者在經(jīng)，大而大之，小者在絡，小而小之，經(jīng)絡同治，結可散也。同時注重引經(jīng)藥的應用，下肢在氣分水分者以蒼術為引，在血分者牛膝引之，可領群藥直搗窠臼，直達病所。

4 病案舉例

病例1 患者，女，42歲。于2015年11月4日初診，自述雙下肢反復出現(xiàn)結節(jié)紅斑1年余，加重兩周。1年前患者下肢出現(xiàn)紅色結節(jié)，壓痛明顯，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“結節(jié)紅斑”，自述口服地塞米松（具體用量不詳）好轉，停藥后病情反復。兩周前雙下肢結節(jié)數(shù)目增多，色黯紅，質硬，壓痛明顯，稍隆起皮膚，無光過敏，無脫發(fā)，食欲一般，眠可，二便正常，舌質黯伴有瘀點，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：C反應蛋白20 mg/L，紅細胞沉降率22 mm/h。診斷：結節(jié)紅斑。本病由于濕邪侵襲機體，病程纏綿難愈，日久化熱、化瘀，治療宜解毒化瘀散結。處方：鱉甲10 g，白芥子20 g，鹿角霜10 g，水蛭10 g ，牡丹皮20 g，赤芍10 g，浙貝母15 g，苦參15 g，蒼術15 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服 ，飲食上嚴格忌口（忌生冷油膩、動物蛋白、植物蛋白）。2015年11月12日2診：服上方后結節(jié)紅斑明顯好轉，原有數(shù)目減少，顏色稍退，疼痛感明顯減輕，結節(jié)質軟，但食欲無好轉，二便正常，舌黯紅，苔薄黃，脈弦。原方加炒薏苡仁20 g，炒白術20 g，川牛膝15 g，14劑，水煎服，服法同上。2015年11月27日3診：患者下肢結節(jié)紅斑大部分消退，留有色素沉著，納可，二便正常，舌紅，苔薄白，脈和緩。以上方為基礎加減藥物藥量做成水丸口服以鞏固治療效果，半年后隨診患者自述無復發(fā)。

病例2，患者，女，24歲。于2016年10月14日初診，自述反復口腔潰瘍伴下肢紅斑3個月。3個月前因反復口腔潰瘍伴下肢紅斑，偶有外陰潰破，針刺反應陽性，于哈爾濱某醫(yī)院診斷為“白塞氏病”，口服紛樂（具體劑量不詳）治療，病情反復?，F(xiàn)癥見口腔內一側舌邊潰破，雙下肢結節(jié)紅斑數(shù)枚，色紅、質硬、壓痛，納可，眠可，小便正常，大便干，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本病由于濕邪侵襲機體，重著黏滯，郁久化熱，治以清熱解毒，除濕散結。處方：鱉甲10 g，白芥子10 g，鹿角霜10 g，生地黃15 g，蒲公英20 g，紫花地丁15 g，梔子15 g，龍膽草15 g，蒼術15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服 ，飲食上嚴格忌口（忌生冷油膩、動物蛋白、植物蛋白）。2016年10月21日2診：服上方后舌邊潰處見好，結節(jié)紅斑數(shù)目明顯減少，觸之質變軟，疼痛減輕，皮疹色變淡，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，便干有所緩解。原方加大黃10 g，黃芪10 g，10劑，水煎服，服法同上。2016年10月28日3診：患者下肢結節(jié)紅斑消退，留有色素沉著，無口腔潰瘍，舌紅，苔薄黃，脈滑，二便正常。繼投上方14劑并以上方為基礎加減藥量做成水丸口服，3個月后復診無新起皮疹。

按：上述兩則病案均為濕邪蘊久化為熱毒、日久成瘀所致，皆以散結法治之。濕結于內，則熱毒不得散；熱毒結于內，則血不得行，最終導致濕、熱、瘀膠著發(fā)為本病。病例1為結于血分型，患者反復一年余，曾使用激素，臨床未緩解。盧老認為，此病較重，結于血分，癥狀明顯，故治以化瘀散結。方中君藥為鱉甲、白芥子。鱉甲性咸寒，功善軟堅散結祛癥瘕堅積，且能補陰；白芥子辛溫，盧老運用其在陽和湯中化痰軟堅、通絡散結之效，一方面性溫能發(fā)散使得腫消結散，氣行則痛止，一方面能夠制約諸藥苦寒涼遏之弊。臣藥鹿角霜質輕斂澀；具有補腎助陽，收斂止血的功效，用于瘡瘍久不愈合，溫則助鱉甲行血脈不留瘀，與白芥子一散一斂，達到祛邪不傷正，斂瘡不留邪的功效。水蛭為臣，性咸苦入血分，逐瘀消癥，瘀祛則血行，血行則結散?！侗窘?jīng)》記載其有逐除惡血、瘀血，破血瘕積聚之效。臣以牡丹皮和赤芍清熱涼血，活血散瘀，涼散血分之瘀。又臣以浙貝母性苦寒，清熱化痰、開郁散結，使無郁熱而血不瘀。佐藥防風勝濕止痛，祛風解表，使邪從表散，苦參、蒼術為佐使，芳化苦燥以除濕健脾助運以治濕之本，又為下肢引經(jīng)藥，引諸藥下行直達病所。又因濕困于脾臟，脾失健運，故患者食欲差，采用炒薏苡仁、炒白術達到健脾滲濕之效。全方配伍散結不留瘀，清熱解毒而不涼遏。病例2屬于結于氣分型，結于氣分，為濕、為熱。在君藥鱉甲、白芥子、鹿角霜基礎上加生地黃，清熱涼血養(yǎng)陰，又臣以蒲公英、紫花地丁，蒲公英為治內外熱毒瘡癰佳品，紫花地丁善于消癰腫疔毒，二者共奏清熱解毒，消癰散結之效。舌邊潰破屬于濕熱之邪結于肝經(jīng)，故用臣藥龍膽草、梔子清熱解毒除濕，并能引藥入肝經(jīng)，佐使大黃、黃芪清熱解毒利濕，使?jié)駸嶂皬亩愕靡造畛?。諸藥共奏清熱解毒、除濕散結之效，從而皮損得以恢復。

5 結語

散結法是基于中醫(yī)基礎理論的一種治療方法，對臨床實踐有著重要的指導意義。盧老總結結節(jié)紅斑基本病機為氣血水互結，以散結法為綱，以咸寒軟堅散結、通絡散結、活血化瘀散結、化痰散結、利水散結、解毒散結及行氣散結為目的，臨床綜合用之，隨證加減，治療風濕疾病引起的結節(jié)紅斑療效可觀，希望能為同仁提供新的思路和方法。