范 順，郝 征

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301600）

六經(jīng)辨證是張仲景在《傷寒論》[1]中創(chuàng)立的辨證方法，后世對(duì)六經(jīng)辨證不斷挖掘，加深理解，擴(kuò)大應(yīng)用?？马嵅甗2]指出：“夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。俞根初[3]強(qiáng)調(diào)：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”。將六經(jīng)辨證不限于外感傷寒病證，而擴(kuò)大至辨治雜病范疇。然而，深究《金匱要略》[4]發(fā)現(xiàn)，仲景在辨治雜病過(guò)程中，盡管強(qiáng)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)，卻在具體病證辨治中也潛涵六經(jīng)辨治的思路。《金匱要略》中，仲景多次運(yùn)用六經(jīng)辨證法，其中包括雜病9種，雜病兼外感疾病5種[5]。從六經(jīng)辨治視角，以痰飲辨治為例，初步詮釋了痰飲六經(jīng)辨治的思路，以饗同道。

1 痰飲的六經(jīng)辨治

痰飲是由機(jī)體水液代謝失常引起的局部水邪停留的一種病變。人體水液代謝內(nèi)因多與肺、脾、腎三臟有關(guān)。肺為華蓋，通調(diào)水道，宣發(fā)肅降，輸津液于皮毛。肺主氣，其合皮毛，失通調(diào)水道之職，可致飲停于四肢肌表；脾為土臟而制水，居中焦，能運(yùn)化水液。若脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失職，則痰濕內(nèi)生，形成水腫；腎主水，能氣化而司開(kāi)闔。若氣化不利，則小便不利，水停下焦。外因?yàn)轱L(fēng)寒濕侵襲肌表，留而發(fā)病?！端貑?wèn)·痿論》[6]提到：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕?！笨梢?jiàn)人體內(nèi)水邪停留可以外邪侵襲，與工作和居住環(huán)境有關(guān)。提示痰飲也從外因所得，形成六經(jīng)傳變規(guī)律。

針對(duì)痰飲，仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，從痰飲、懸飲、溢飲、支飲進(jìn)行分類辨治，又從五臟體系指出水在五臟的各自特點(diǎn)，看似未提六經(jīng)辨證，實(shí)則包含了太陽(yáng)痰飲、陽(yáng)明痰飲、少陽(yáng)痰飲、太陰痰飲、少陰痰飲、厥陰痰飲等六經(jīng)痰飲的思路與內(nèi)容。

1.1 太陽(yáng)痰飲 《傷寒論》指出：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”太陽(yáng)主表，在外邪侵襲人體時(shí)，太陽(yáng)經(jīng)先受邪，經(jīng)氣運(yùn)行受阻。聯(lián)系《傷寒論》，《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯證與五苓散證的形成，也可因太陽(yáng)病轉(zhuǎn)化所得，或痰飲已成，表證尤在。此外，溢飲也可歸為太陽(yáng)范疇，或感受風(fēng)寒，或口渴暴飲。水飲泛溢于四肢肌表，太陽(yáng)之經(jīng)氣不利，故見(jiàn)發(fā)熱惡寒，身體疼重。當(dāng)汗出而不汗出，說(shuō)明痰飲病位在皮毛、肌腠，最為表淺，屬太陽(yáng)。

太陽(yáng)痰飲，當(dāng)從汗解。仲景[4]有云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗”。此處汗法不僅狹義理解為發(fā)汗，而是通過(guò)開(kāi)發(fā)腠理，宣發(fā)肺氣，從表解邪。仲景方用大、小青龍湯。若對(duì)比濕痹、風(fēng)水、皮水辨治，水濕之邪郁閉于表，皆可用汗法，如麻黃加術(shù)湯、越婢湯等，體現(xiàn)了“輕而揚(yáng)之”之法。

1.2 陽(yáng)明痰飲 《傷寒論》指出：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，外邪侵襲易熱化、燥化。狹義痰飲病位在胃腸，飲邪日久化熱，津不上承，則口干舌燥，但不欲飲。津化為飲，不能下滋腸腑，可見(jiàn)大便秘結(jié)。支飲下移陽(yáng)明與糟粕相合成實(shí)。故陽(yáng)明之下法，治宜己椒藶黃丸通利二便，分消水飲。方中大黃并非為攻下燥屎，而意在將水邪與糟粕同下，從大便而分消，此大黃重在治腸間水氣。假令無(wú)大便燥結(jié)，大黃減量，亦可用之。在支飲中亦可見(jiàn)陽(yáng)明證，飲停胸膈，潛藏日久化熱，飲熱迫肺，肺合大腸，傳于大腸，致大腸氣機(jī)阻滯，腑氣不通，形成陽(yáng)明實(shí)證，導(dǎo)致胸腹脹滿。方用厚樸大黃湯理氣逐飲，蕩滌實(shí)邪。厚樸大黃為小承氣湯的變方，更加突出了仲景在內(nèi)傷雜病辨治中運(yùn)用了六經(jīng)辨證的思路。

1.3 少陽(yáng)痰飲 仲景[4]云：“飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。懸飲證水流在半表半里之脅部，為肝經(jīng)循行處，可謂少陽(yáng)痰飲之急證。

張立山等[7]認(rèn)為少陽(yáng)與痰飲形成有密不可分的關(guān)系。少陽(yáng)為一身氣機(jī)之樞，少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)行正常，則“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。心下與少陽(yáng)氣機(jī)扭轉(zhuǎn)密切相關(guān)。故少陽(yáng)樞機(jī)不利可飲停心下，多見(jiàn)心下痞、滿、堅(jiān)等癥狀。如，水邪停于心下，留而不去，可見(jiàn)心下堅(jiān)滿之感，堅(jiān)為水飲，滿為氣壅。正氣來(lái)復(fù)，驅(qū)邪外達(dá)，故利反快，但正氣來(lái)復(fù)又不足以將痰飲完全祛除，但雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為少陽(yáng)實(shí)證，宜甘遂半夏湯攻下逐水，通因通用。水邪留于少陽(yáng)之位，取陽(yáng)明攻下之法去堅(jiān)散滿，內(nèi)蘊(yùn)調(diào)節(jié)少陽(yáng)氣機(jī)之意。仲景此處采用攻下之法，應(yīng)是出于兩方面的考慮：一方面，少陽(yáng)未傳陽(yáng)明，少陽(yáng)之肝木內(nèi)寄相火，易傳陽(yáng)明而化熱，煉津?yàn)樘?，以既病防傳；另一方面，屬少?yáng)與陽(yáng)明合病，因水流脅下，三焦水液運(yùn)行障礙，分布不均，致腸燥津虧。此兩類情況均須采用攻下之法以治少陽(yáng)實(shí)證。支飲胸膈，水停心下，也可見(jiàn)心下痞堅(jiān)，痞為氣塞，堅(jiān)為水飲，虛實(shí)互見(jiàn)，可采用寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，扶正達(dá)邪，調(diào)節(jié)氣機(jī)，祛除水飲，方用木防己利水降逆，扶正補(bǔ)虛。后世從少陽(yáng)論治痰飲有所發(fā)展，尤其是《千金要方》[8]溫膽湯治療膽郁痰擾證，理氣化痰，和胃利膽，發(fā)展了和解少陽(yáng)治療痰飲之法。

1.4 太陰痰飲 《傷寒論》指出：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！碧幉∫云㈥?yáng)虛弱、寒濕阻滯為主要病機(jī)。脾在水液代謝中居于中心地位，而痰飲形成尤以太陰為要[9]。正如魏念庭[10]所示：“食少飲多，脾胃之正氣正陽(yáng)消歇不振可審也，水焉得不停心下乎？”脾為后天之本，氣血生化之源，又主運(yùn)化水液，居中土，溉四旁，上輸于肺，下助于腎?！秲?nèi)經(jīng)》[6]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化失職，則內(nèi)生痰飲。故從脾治療痰飲當(dāng)為治本之法。仲景以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾化飲利水，為治療痰飲之第一法。諸多治痰飲水濕之方，皆從此方演化所得，如，苓桂草棗湯，苓桂五味姜辛湯，茯苓澤瀉湯，五苓散等。若水停心下，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致胃氣上逆，噦、嘔、吐者，以小半夏湯散寒化飲，降逆止嘔，而小半夏湯也被譽(yù)為治療痰飲嘔吐的祖方。小半夏加茯苓湯，半夏干姜散，生姜半夏湯等皆是小半夏湯之變方。

1.5 少陰痰飲 《傷寒論》指出：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。少陰病主要是心腎兩虛證，而少陰寒化多可致痰飲內(nèi)生。足少陰腎之陽(yáng)氣虛微，命門火衰，火不溫土，會(huì)導(dǎo)致脾陽(yáng)虛，不能化氣利水而致足冷、腰酸、少腹拘急。從少陰論治，當(dāng)以腎氣丸溫腎蠲飲?！胺蚨虤?，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”?！督饏T要略》中針對(duì)相同癥狀卻用了兩個(gè)不同的方子，前者入足太陰脾經(jīng)，后者入足少陰腎經(jīng)，提示后人當(dāng)鑒別治療?！夺t(yī)宗金鑒》[11]有云：“呼氣之短，用苓桂術(shù)甘湯之輕清以通其陽(yáng)……吸氣之短，用腎氣丸之重降以通其飲”。這是從短氣的類型來(lái)區(qū)分。亦可以原發(fā)與繼發(fā)或是癥狀輕重來(lái)鑒別。若原發(fā)腎陽(yáng)先虛，會(huì)先出現(xiàn)足冷、腰痛等癥，再影響脾出現(xiàn)四肢腫重，倦怠乏力。也可看腎和脾的癥狀孰輕孰重，一般一經(jīng)癥狀初起稍輕不會(huì)影響他經(jīng)。臨證時(shí)若源頭在腎，治以溫腎也可少佐健脾藥，當(dāng)靈活變通。

1.6 厥陰痰飲 厥陰病的提綱證是寒熱錯(cuò)雜之證。厥陰水在《傷寒論》中關(guān)于水邪的論述只有356條和378條，其中356條茯苓甘草湯證有厥，心下悸的表現(xiàn)。厥陰病為寒熱錯(cuò)雜之證，肝失疏泄，腎不能溫陽(yáng)化水，氣滯和水停阻礙陰陽(yáng)相順接，致寒熱錯(cuò)雜，金匱中雖未提及類似方證。從中推斷，水飲所致的厥，可寒溫并用，理氣行水。

2 六經(jīng)辨治痰飲的臨床意義

痰飲在臨床上非常廣泛，癥狀也錯(cuò)綜復(fù)雜。從六經(jīng)角度出發(fā)，抓住六經(jīng)的生理特點(diǎn)及基本病理改變，將痰飲按六經(jīng)辨治，相應(yīng)治療痰飲的方子也依六經(jīng)歸類。不僅在理論上加深對(duì)痰飲的認(rèn)識(shí)，更對(duì)臨床辨證論治有一定的指導(dǎo)意義，為痰飲的辨治開(kāi)拓一條新思路。認(rèn)識(shí)仲景治療痰飲的特點(diǎn)，不僅能更好的掌握仲景雜病辨治的學(xué)術(shù)思想，而且能對(duì)臨床的治療起指導(dǎo)性作用，具有較高的探究?jī)r(jià)值和廣闊的發(fā)展前景[12]。

由此啟發(fā)，六經(jīng)真的只是適用于風(fēng)寒性質(zhì)的外感病嗎？俞根初[3]在《重訂通俗傷寒論》中提到：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”，亦如陳修園在《金匱要略淺注》所說(shuō)“蓋病變無(wú)常，不出六經(jīng)之外”[13]。疾病有很多種，所表現(xiàn)的癥候也各異，但對(duì)于機(jī)體內(nèi)在的病理變化存在一定的規(guī)律，而六經(jīng)辨證是這個(gè)共性規(guī)律的高度概括，形成了各經(jīng)所特有的癥候群和主證。六經(jīng)辨證的目的在于辨病之所在，不論外感，還是內(nèi)傷，主要出現(xiàn)某經(jīng)主證，就可以辨為某經(jīng)，再隨經(jīng)論治[14]。故可用在辨治內(nèi)傷雜病上，對(duì)于內(nèi)傷兼外感病更為有效。六經(jīng)辨治痰飲，拓寬了痰飲的辨證思路，豐富了痰飲的治療手段。雖然“溫藥和之”為痰飲本證的治療大法，該法的提出對(duì)痰飲的治療確實(shí)具有指導(dǎo)意義，但具體到個(gè)別的痰飲上亦須辨證施治[15]。臨床中以復(fù)雜證候?yàn)橹髟V的痰飲，須運(yùn)用六經(jīng)辨證辨明部位和性質(zhì)，確立治法。在辨治痰飲時(shí)，要重視證治，而不拘泥于“六經(jīng)”，六經(jīng)辨證為臨床痰飲的治療帶來(lái)了更廣闊的思路與更豐富的治法方藥。

六經(jīng)辨證開(kāi)創(chuàng)辨證先河，但不代表只重視六經(jīng)辨證，而忽略其他辨證。八綱辨證強(qiáng)調(diào)病的“八綱”具有的共同特性，可運(yùn)用八綱辨證分清陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)[15]。兩者側(cè)重有所不同，切勿割裂開(kāi)來(lái)，六經(jīng)重病之所在，八綱重于性質(zhì)，應(yīng)該相輔相成。六經(jīng)辨證是以臟腑辨證為基礎(chǔ)，而臟腑經(jīng)絡(luò)辨證是針對(duì)內(nèi)傷雜病的一種辨證體系。兩者針對(duì)辨病的界限分類不同，但又相通。六經(jīng)辨證亦可廣泛地運(yùn)用于雜病的辨證論治，而臟腑經(jīng)絡(luò)辨證是其辨治雜病的變通或有益補(bǔ)充[16]。六經(jīng)辨證固然重要，但切勿只強(qiáng)調(diào)六經(jīng)而貶低其他辨證，或?qū)⑵渌孀C排除六經(jīng)之外。