李曉陵，劉曉慧，曹丹娜，趙旭，王豐*，蔡麗娜，張坤宇，康奇，姜海洋

針灸與中藥同為中醫(yī)診療的重要構(gòu)成部分，其療效已被國際認(rèn)同，并得到廣泛應(yīng)用[1]。原穴與絡(luò)穴作為具有獨(dú)特功效的腧穴，單獨(dú)應(yīng)用或者配伍應(yīng)用均具有良好的臨床效果。近年來，隨著影像技術(shù)的迅速發(fā)展，可以無創(chuàng)地檢測機(jī)體局部血流和葡萄糖代謝等情況的改變，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)相結(jié)合，為針刺研究人體神經(jīng)生理機(jī)制提供了有效途徑[2]。功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)是結(jié)合了常規(guī)磁共振成像解剖分辨率高的優(yōu)勢而發(fā)展起來的，且能夠?qū)崟r(shí)顯示腦功能變化的新技術(shù)，其中血氧水平依賴功能磁共振成像(blood oxygenation level dependent-fMRI，BOLD-fMRI)作為具有特殊優(yōu)勢的方法，被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用[3]。fMRI技術(shù)因其能夠直觀呈現(xiàn)出針刺效應(yīng)在中樞的定位，故以此觀察探索臨床針剌過程中機(jī)體生理變化[4]及病理改變[5]，在研究腧穴結(jié)構(gòu)[6]、危險(xiǎn)穴位針刺深度[7-8]及穴位特異性[9-10]等方面具有重大意義。

1 原穴腦fMRI研究

原穴具有不同于其他腧穴調(diào)節(jié)疾病的功能[11]，與本經(jīng)或其他經(jīng)絡(luò)腧穴配合使用，輸布臟腑經(jīng)氣調(diào)整功能，能夠增強(qiáng)臨床療效[12]。目前，國內(nèi)外運(yùn)用fMRI技術(shù)探討針刺原穴的研究主要集中在任務(wù)態(tài)及靜息態(tài)fMRI研究，靜息態(tài)fMRI研究中數(shù)據(jù)處理主要方法包括低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuation，ALFF)、局部一致性(regional homogeneity，ReHo)及功能連接(functional connectivity，F(xiàn)C)等。以下將從幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)論述。

1.1 原穴任務(wù)態(tài)fMRI研究

既往研究中，多數(shù)研究者采用健康人作為研究對象。陳媛媛等[13]針刺健康受試者右側(cè)合谷穴，利用任務(wù)態(tài)BOLD及針刺前后磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)行多模態(tài)功能成像掃描，獲得雙側(cè)前額葉內(nèi)側(cè)皮層BOLD正負(fù)激活定量值及GABA(γ-氨基丁酸)的定量值。結(jié)果顯示雙側(cè)前額葉內(nèi)側(cè)皮層多數(shù)呈負(fù)激活狀態(tài)，且針刺后GABA值高于針刺前，得出BOLD正負(fù)激活效應(yīng)可能與GABA濃度變化具有相關(guān)性，此方法在研究針刺腦效應(yīng)機(jī)制中具有較高的可行性。楊駿等[14]在任務(wù)態(tài)下針刺合谷與后溪穴，發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴腦激活區(qū)強(qiáng)度較后溪穴在右側(cè)額中、下回減弱，而在左側(cè)扣帶回、左側(cè)中央前回區(qū)相對增強(qiáng)，此結(jié)果一定程度上解釋了針刺合谷穴治療作用的中樞機(jī)制，并進(jìn)一步證實(shí)鄰近部位的腧穴存在功能相對特異性這一結(jié)論。

1.2 原穴靜息態(tài)fMRI研究

靜息態(tài)fMRI (resting-state fMRI，rs-fMRI)方法反映fMRI信號內(nèi)神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)特征，為定量研究雙側(cè)大腦半球交互作用提供了有利的手段[15]。FC可以反映大腦各腦區(qū)之間的波動(dòng)和反應(yīng)，被臨床科研廣泛應(yīng)用。Zheng等[16]運(yùn)用rs-fMRI方法，選取健康者右側(cè)顳葉為種子點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴對比針刺前、假針刺與假穴位，主要激活參與視覺功能、聯(lián)想功能和情緒認(rèn)知部分的腦功能網(wǎng)絡(luò)，結(jié)果符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)太沖穴具有治療目赤腫痛、驚風(fēng)癲狂、眩暈頭痛等功效。

低頻率振蕩振幅簡稱低頻振幅，其數(shù)值可以直觀地表現(xiàn)神經(jīng)元興奮度和各體素自覺活動(dòng)強(qiáng)度；ReHo方法可以計(jì)算一個(gè)體素與相鄰體素在時(shí)間序列上的一致性。兩種方法可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。Wu等[17]采用兩種方法探討發(fā)現(xiàn)，針刺健康者太沖穴能夠特異引起多個(gè)相關(guān)腦區(qū)激活或負(fù)激活，扣帶回、丘腦及小腦后葉的特異性改變具有重要價(jià)值，而假針刺對腦區(qū)功能無顯著影響。Zhu等[18]同樣運(yùn)用兩種方法分析發(fā)現(xiàn)，針刺太溪穴與假針刺、假穴位相比，在某些身體運(yùn)動(dòng)、精神和思維有關(guān)腦區(qū)ALFF及ReHo值存在增高現(xiàn)象，這表明太溪穴對這些腦區(qū)具有特殊作用，而視覺皮層和聽覺皮層的改變可能與太溪穴在聽覺認(rèn)知障礙、記憶減退及工作學(xué)習(xí)能力等方面的臨床應(yīng)用有關(guān)。Jia等[19]觀察針刺太溪穴誘導(dǎo)輕度認(rèn)知障礙患者不同腦區(qū)ALFF值變化，與健康組相比，輕度認(rèn)知障礙患者腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)比健康者更為顯著。

2 絡(luò)穴腦fMRI研究

絡(luò)穴為匯聚周身氣血的主要部位，同時(shí)承擔(dān)氣血分流與轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔?，既可治療本?jīng)臟腑疾病，也可治療互為表里經(jīng)的病癥。

2.1 絡(luò)穴任務(wù)態(tài)fMRI研究

Liu等[20]采用任務(wù)態(tài)fMRI研究針刺健康者右側(cè)通里穴，可見與語言相關(guān)的雙側(cè)大腦半球多個(gè)區(qū)域存在激活，且激活區(qū)域體素值左側(cè)大于右側(cè)，證實(shí)通里穴可用于治療腦梗死所致失語癥患者。王東巖等[21]選擇健康者左側(cè)外關(guān)穴與手三里穴，電針組在中央前回的激活強(qiáng)度與面積顯著高于手針組，兩組存在共同激活區(qū)和差異性激活區(qū)，而電針組可能與大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)存在更高關(guān)聯(lián)性。張貴鋒等[22]觀察針刺健康者和缺血性腦卒中患者外關(guān)穴負(fù)激活腦區(qū)定位，兩種狀態(tài)下真針刺均使與該穴主治作用相關(guān)腦區(qū)出現(xiàn)負(fù)激活，提示針刺療效可能與腦區(qū)負(fù)激活有關(guān)。

2.2 絡(luò)穴靜息態(tài)fMRI研究

熊杰等[23]運(yùn)用rs-fMRI研究發(fā)現(xiàn)針刺腦梗死患者內(nèi)關(guān)穴在左側(cè)頂葉和右側(cè)枕葉產(chǎn)生正激活，而在左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)產(chǎn)生負(fù)激活；健康人則在雙側(cè)頂枕葉出現(xiàn)正激活，在雙側(cè)額葉出現(xiàn)負(fù)激活。兩種狀態(tài)下所激活區(qū)域存在差異性。張貴鋒等[24]分別針刺與假針刺健康者內(nèi)關(guān)配伍外關(guān)穴，rs-fMRI數(shù)據(jù)顯示，針刺得氣者腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)出現(xiàn)特異性激活現(xiàn)象，其激活率、激活點(diǎn)數(shù)與強(qiáng)度均高于無感覺被試者。

3 原絡(luò)配穴的腦fMRI研究

原絡(luò)配穴法首見于明代楊繼洲的《針灸大成》，主要分為主客原絡(luò)配穴法、本經(jīng)原絡(luò)配穴法、異經(jīng)原絡(luò)配穴法3種，對治療腰間盤突出[25]、失眠[26]及血管性認(rèn)知障礙[27]等病癥具有良好的療效，在臨床中應(yīng)用較廣。

3.1 主客原絡(luò)配穴

主客原絡(luò)配穴法亦名表里經(jīng)原絡(luò)配穴法，取發(fā)病經(jīng)脈的原穴為主，另選與其相表里經(jīng)脈的絡(luò)穴為客，臨床療效較好。胡卡明等[28]針刺健康受試者單側(cè)和雙側(cè)光明、太沖穴配合視覺刺激，與單純針刺對比發(fā)現(xiàn)針刺單雙側(cè)穴位均能引起大腦相關(guān)區(qū)域BOLD變化，但與視覺刺激無關(guān)。劉朝等[29]針刺吸煙者列缺、合谷等穴與非吸煙者進(jìn)行對比，推測針刺作用可能是通過“腦島-前扣帶回”路徑調(diào)節(jié)前額葉皮質(zhì)小腦和視覺皮層神經(jīng)活動(dòng)，達(dá)到抑制吸煙沖動(dòng)的目的。

3.2 本經(jīng)原絡(luò)配穴

本經(jīng)原絡(luò)配穴法為同一條經(jīng)脈的原、絡(luò)穴配伍應(yīng)用。張帆等[30]針刺健康者大鐘配伍太溪穴激活腦區(qū)對比單獨(dú)針刺兩穴時(shí)存在差異性激活，說明配穴腦激活區(qū)并非兩單穴激活區(qū)的簡單疊加；配穴激活區(qū)域可能與其治療更年期綜合征及緩解運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛等病癥的臨床療效有關(guān)。邊緣系統(tǒng)的負(fù)激活為針刺腧穴引起腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對特異性反應(yīng)提供新依據(jù)。

3.3 異經(jīng)原絡(luò)配穴

原絡(luò)配穴法可以根據(jù)病因病機(jī)靈活運(yùn)用，異經(jīng)原絡(luò)配穴法能夠擴(kuò)大其主治范圍，使之在臨床上得到廣泛應(yīng)用[31]。周友龍等[32]對阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)患者神門、豐隆穴等進(jìn)行埋線治療后，簡易精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)評分情況表明穴位埋線是通過激活額顳葉、小腦及邊緣系統(tǒng)等相關(guān)腦區(qū)從而改善AD患者認(rèn)知功能障礙的。

綜上，腧穴功能具有共性和相對特異性[33]。原絡(luò)配穴法可以干預(yù)全身氣血流注調(diào)整臟腑陰陽平衡，療效被后世醫(yī)家所認(rèn)可。手針、電針、埋線等方法刺激原絡(luò)穴均可引起腦區(qū)顯著激活；不同針刺深度對不同腦區(qū)的激活率無明顯差異，而真針刺腦區(qū)激活強(qiáng)度高于假針刺。病理狀態(tài)下，原絡(luò)穴對精神、神志、運(yùn)動(dòng)等方面病癥均具有良好療效。原絡(luò)配穴是組合針刺后腦組織功能的重新調(diào)節(jié)分配而非各單穴腦激活區(qū)的簡單疊加[10]，這表明腧穴并非獨(dú)立的執(zhí)行生物功能，而是有直接或間接的相互作用，最終以整合及協(xié)同等形式產(chǎn)生增強(qiáng)的生物效應(yīng)，但這種增強(qiáng)效應(yīng)在原絡(luò)配穴等經(jīng)典方法以外的穴位組合時(shí)表現(xiàn)并不明顯[34]。

4 問題與展望

近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了大量基于fMRI技術(shù)探尋針刺腦效應(yīng)機(jī)制的研究工作，從目前研究中分析發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①被試者注意力過多集中于噪聲等非實(shí)驗(yàn)相關(guān)刺激時(shí)，大腦網(wǎng)絡(luò)處于抑制狀態(tài)[35]將導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏差。②針刺時(shí)的手法、針刺深度及針刺時(shí)辰等均能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。③針刺“得氣”的主觀性較強(qiáng)，因人而異，沒有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。④實(shí)驗(yàn)設(shè)備不同如品牌、型號及場強(qiáng)均可造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致。⑤既往相關(guān)研究多以健康者進(jìn)行試驗(yàn)，所得結(jié)論無法真實(shí)闡明該穴位治療病癥作用的機(jī)制。

運(yùn)用影像學(xué)探究針刺腧穴治療機(jī)制是目前的熱點(diǎn)，原絡(luò)穴作為臨床常用、療效顯著的穴位在現(xiàn)有相關(guān)研究中數(shù)量較少，評價(jià)指標(biāo)單一，且傳統(tǒng)的任務(wù)態(tài)fMRI模塊設(shè)計(jì)與一般線性模型(generalized linear models，GLM)分析方法僅能夠簡單地展示腦區(qū)的激活狀態(tài)，腦區(qū)變化的時(shí)間相關(guān)性卻無法明確顯示。而靜息態(tài)fMRI技術(shù)能夠觀察不同時(shí)間點(diǎn)針刺療效變化，故國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用逐步增多。對于針刺任務(wù)態(tài)研究基線不穩(wěn)定的問題，有學(xué)者[36]運(yùn)用主體間同步分析考慮針灸的持續(xù)效應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)GLM分析未顯示的附加信號，認(rèn)為主體間同步可能是研究針刺即時(shí)效應(yīng)相關(guān)的腦反應(yīng)的合適方法。上述方法若聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢互補(bǔ)，并配以多學(xué)科融合探討原絡(luò)穴持續(xù)效應(yīng)的作用機(jī)制，將對理論研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際應(yīng)用意義重大。

利益沖突：無。