鄺曉，李智

磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可以多方位、多角度顯示胰膽管的解剖結(jié)構(gòu)[1]，對膽胰系統(tǒng)疾病具有較高的輔助診斷價(jià)值，有助于術(shù)前準(zhǔn)確定位梗阻部位，明確病變范圍及其性質(zhì)[2]。在常規(guī)的MRCP檢查中，患者的呼吸配合即呼吸的均勻度、屏氣時(shí)間的長短等因素是決定磁共振檢查圖像質(zhì)量優(yōu)劣的重要因素[3-4]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者肺功能差和具有焦慮等心理特點(diǎn)[5-6]，行MRCP檢查時(shí)在醫(yī)生的指令下準(zhǔn)確地完成屏住呼吸13～17 s有很大的困難，導(dǎo)致患者檢查的圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求，甚至患者檢查中由于體力消耗大不得不放棄檢查。因此，本研究將COPD患者檢查體位由常規(guī)體位即平臥位改為抬高胸腹部30°體位，即從髖關(guān)節(jié)開始墊高腹、胸形成頭高腳底的抬高胸腹部30°體位，以身體的最高處可以通過磁孔同時(shí)滿足線圈對圖像的采集為宜，讓患者在相同的口令指示下完成MRCP檢查，比較分析兩種體位的使用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2017年2月在我院行MRCP檢查的COPD患者70例。其中常規(guī)體位檢查25例，30°體位45例。男性40例，女性30例，患者年齡 45～80歲，平均年齡(68.71±5.72)歲。21例黃疸原因待查(明確膽道有無梗阻、梗阻原因)，18例膽囊結(jié)石(明確結(jié)石大小、數(shù)量、位置)，11例急性胰腺炎(明確胰腺管情況)，8例膽管結(jié)石(明確結(jié)石大小、數(shù)量、位置)，4例急性膽囊炎(明確炎癥的原因、性質(zhì))，2例膽總管探查術(shù)后復(fù)查，6例膽道術(shù)后復(fù)查。肺功能：納入標(biāo)準(zhǔn)：配合體位改變意愿強(qiáng)，肺功能中、重度通氣障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺功能重度通氣障礙并且放棄檢查者。

設(shè)備采用美國通用電氣公司生產(chǎn)的signa EXCITE HD 1.5 T超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)，8通道體部相控陣線圈；在常規(guī)T2WI和T1WI后分別掃描2D MRCP和3D MRCP，2D MRCP使用SSFSE序列：TR 6000 ms，TE 560 ms，層厚60 mm，以膽總管為中心輻射狀定位掃描不同角度的圖像共6層；3D MRCP使用呼吸觸發(fā)FRFSE序列，TR由呼吸頻率調(diào)整(2500～6000 ms)，TE 450 ms，層厚1.2 mm，包括全膽管和胰管連續(xù)掃描40～60層，并將獲得薄層原始圖像進(jìn)行最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)后處理，觀察圖像顯示效果并評估圖像質(zhì)量。

1.2 方法

兩組患者檢查前均給予常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理、呼吸訓(xùn)練，30°體位組增加完成體位的設(shè)計(jì)及體位設(shè)計(jì)后的呼吸再訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理通過溝通交流，評估患者能否正常進(jìn)行語言交流、能否完成相關(guān)的呼吸配合；收集肺功能等相關(guān)資料。

1.2.2 心理護(hù)理

心理護(hù)理[7]由磁共振護(hù)理人員給患者講解MRCP的優(yōu)勢[8]、該項(xiàng)檢查目的、重要性，從態(tài)度、行動(dòng)、語言等方面給予患者支持和安慰[9]。

1.2.3 呼吸訓(xùn)練和呼吸門控的安放

呼吸訓(xùn)練包括均勻呼吸訓(xùn)練和屏氣訓(xùn)練[10-11]。均勻呼吸訓(xùn)練是讓患者配合口令完成吸氣-吐氣-吸氣-吐氣，觀察1 min，要求呼吸均勻；閉氣訓(xùn)練是讓患者配合口令完成吸氣-吐氣-屏氣，直到完全屏氣13～17 s。呼吸門控安放在腹部呼吸活動(dòng)最明顯處，即肚臍周圍，女性可放在肚臍以上。

1.2.4 抬高胸腹部30°體位的擺放

使用的線圈為GE 1.5 T 8通道相控陣體部線圈。具體操作：第一步，以腹部線圈的下緣為起點(diǎn)，磁共振室現(xiàn)成的各種泡沫軟墊一層一層地鋪在腹部線圈的下面，根據(jù)患者胖瘦來決定泡沫軟墊的數(shù)量，以患者髖關(guān)節(jié)為軸心，依次墊高患者腹部、胸部的高度，應(yīng)用量角器測量，胸腹部抬高大約30°左右。第二步，評估檢驗(yàn)患者抬高體位后能否順利通過60 cm的磁孔，患者能順利進(jìn)退再完成掃描體位的定位(圖1、2)。抬高胸腹部后使患者的膈肌下降(圖3、4)。

1.2.5 呼吸再訓(xùn)練

患者體位設(shè)計(jì)妥后再次訓(xùn)練呼吸，檢查呼吸門控檢測節(jié)律是否均勻、人機(jī)配合情況，也通過呼吸門控檢測呼吸波形是否為直線，觀察患者屏氣是否完全(圖5、6)。

1.2.6 檢查中呼吸配合的人文關(guān)懷及效果

護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的呼吸波形，當(dāng)患者沒按要求呼吸時(shí)，護(hù)理人員立即進(jìn)入掃描間給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)，必要時(shí)在掃描間協(xié)助患者捏鼻，直到患者能按要求完成呼吸配合(圖7、8)。

1.2.7 效果評價(jià)

圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]采取雙盲法，由2個(gè)主治醫(yī)師分別對常規(guī)組和胸腹部抬高30°組MRCP圖像中的肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管、胰管進(jìn)行對比分析。對于有爭議的圖像，由這兩名醫(yī)師評估，所有的窗寬、窗位調(diào)整為一致，按照結(jié)構(gòu)顯示的清晰度將圖像質(zhì)量分為4個(gè)等級：Ⅰ級(1分)表示解剖結(jié)構(gòu)沒有顯示；Ⅱ級(2分)表示解剖結(jié)構(gòu)模糊或顯示不清楚，無法作出診斷；Ⅲ級(3分)表示解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚而對比效果欠佳，但不影響作出診斷；Ⅳ級(4分)表示解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰、銳利，對比良好。

舒適度評價(jià)指標(biāo)[13]：護(hù)士使用一段1～5 cm 的紙尺，采用視覺模擬計(jì)分評價(jià)疼痛的原理，只告知患者數(shù)值越小表示越不舒服，請患者在尺上指出自己感受到的舒適數(shù)值，護(hù)士按照患者指定的數(shù)值按照以下分級記錄結(jié)果：1=很不舒適，2=不舒適，3=較舒適，4=舒適，5=很舒適。

檢查成功率=MRCP檢查成功患者的例數(shù)/MRCP檢查患者的總例數(shù)×100%。時(shí)間評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：掃描開始到掃描結(jié)束的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 常規(guī)體位 圖2 抬高胸腹部30°體位 圖3 常規(guī)體位的膈肌平面到腰1高度為78.9 mm 圖4 同一患者抬高胸腹部30°體位的膈肌平面到腰1高度為73.4 mm，膈肌平面下降了5.5 mmFig. 1 The conventional position. Fig. 2 The position of chest and abdomen raised to 30 degrees. Fig. 3 The diaphragm to waist by 78.9 mm. Fig. 4 The diaphragm to waist raised to 73.4 mm, and the diaphragm plane decreased by 5.5 mm in the same patient's position whose chest and abdomen raised by 30 degree.

圖5 不符合要求的呼吸波形 圖6 符合要求的呼吸波形 圖7 閉氣差的圖像 圖8 閉氣好的圖像Fig. 5 The respiratory waveform that didn’t meet the requirements. Fig. 6 The respiratory waveform that met the requirements. Fig. 7 The image of closed air with a bad result. Fig. 8 The image of closed air with a good result.

表1 常規(guī)組和抬高胸腹部30°組圖像差異(例數(shù))Tab. 1 Image difference between conventional group and 30-degree group (case)

2 結(jié)果

研究結(jié)果提示，30°體位組患者肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管、膽囊、胰管各個(gè)部位解剖結(jié)構(gòu)輪廓顯示情況、對比效果情況優(yōu)于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表2 常規(guī)組和抬高胸腹部30°組舒適度比較Tab. 2 Comparisons of patient's comfort between conventional group and 30-degree group with chest and abdomen raised

通過診斷組兩位主治醫(yī)生共同判斷，常規(guī)體位檢查組有6例患圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求，檢查成功率為76%；抬高胸腹部30°體位組有3例圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求，檢查成功率為93%。30°組的成功率高于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

研究顯示，常規(guī)體位組檢查耗時(shí)為(2 9.8 4±3.35) min，抬高胸腹部30°體位組檢查耗時(shí)為(21.12±2.89) min，抬高胸腹部30°體位組患者節(jié)約了檢查時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。30°體位組患者舒適度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 提高了圖像質(zhì)量，增加了檢查的成功率

本研究的兩組圖像常規(guī)體位檢查組有6例患圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求，檢查成功率為76%，抬高胸腹部30°體位組有3例圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求，檢查成功率為93%。MRCP對呼吸的要求：第一需要均勻呼吸，要求患者呼吸幅度、節(jié)律一致，強(qiáng)調(diào)的是腹部起伏均勻；第二需要屏住呼吸，患者根據(jù)技師的語音提示完成吸氣-吐氣-屏氣，每次屏氣時(shí)間為13～17 s，循環(huán)3～8次，屏氣時(shí)強(qiáng)調(diào)口鼻不能呼吸、胸腹不能有起伏。COPD患者平臥位配合呼吸口令很難一次性通過，不能堅(jiān)持到下一個(gè)口令而呼吸配合失敗，需要重復(fù)呼吸配合，由于不斷屏氣，呼吸紊亂造成呼吸偽影加重、患者體力消耗增加，影響檢查的進(jìn)行；抬高胸腹部30°體位組患者由于抬高了胸部，患者呼吸順暢，對工作人員的呼吸口令基本能達(dá)到一次性通過，減少了反復(fù)屏氣引起的不良圖像，因此，抬高胸腹部30°體位組圖像質(zhì)量明顯高于常規(guī)組。

3.2 增加了舒適度，縮短了檢查時(shí)間，減少了醫(yī)患糾紛

患者的舒適一直是護(hù)理追求的理想結(jié)局和目標(biāo)[14]。通過抬高患者胸腹部后，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少；同時(shí)使膈肌位置下移[15](圖5、6)，胸腔容積擴(kuò)大，有利于氣體交換，增加患者肺通氣量，呼吸暢通感加強(qiáng)，舒適度增加。抬高胸腹部30°體位組舒適度增加、呼吸配合能力增強(qiáng)，患者能很好地完成呼吸觸發(fā)序列和屏氣序列。同時(shí)，本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)體位組完成腹部胰膽管成像檢查需要(29.84±3.35) min，抬高胸腹部30°體位組完成腹部胰膽管成像的檢查時(shí)間為(21.12±2.89) min，兩組患者的檢查時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于抬高胸腹部30°體位能在預(yù)約的時(shí)間內(nèi)完成檢查，不會造成其他等候患者檢查時(shí)間延后，減少不必要的醫(yī)患糾紛[16]。

3.3 護(hù)理人員的人文關(guān)懷提升患者檢查信心

患者來到磁共振檢查室就能得到專業(yè)護(hù)士的健康指導(dǎo)。衣著要求、金屬異物的說明、飲食的指導(dǎo)、呼吸的一對一訓(xùn)練，處處為患者著想的護(hù)理行為，為患者制訂個(gè)性化的健康教育方案[17]和檢查措施，患者會產(chǎn)生踏實(shí)感?；颊邫z查中平臥呼吸難受時(shí)，護(hù)理人員想盡辦法用現(xiàn)有的各種軟墊為患者搭建舒適抬高胸腹部30°體位；患者的呼吸不能達(dá)到要求時(shí)，護(hù)理人員隨時(shí)在患者身邊給予指導(dǎo)、鼓勵(lì)、說明；患者沒有信心配合閉氣甚至想放棄檢查的時(shí)候，護(hù)理人員協(xié)助患者捏鼻屏氣，陪著患者直到檢查順利完成，這些行為體現(xiàn)了護(hù)理人員高度的人文關(guān)懷和善心，提升了患者的檢查信心。

3.4 啟發(fā)和鼓勵(lì)了護(hù)理人員的創(chuàng)新意識

磁共振室護(hù)理人員把臨床問題結(jié)合教科書將傳統(tǒng)體位改為抬高胸腹部30°體位，不但不會影響技術(shù)人員采集圖像，而且還能增加患者檢查成功率及患者舒適度。同時(shí)，抬高胸腹部30°體位的使用增加了護(hù)理人員的工作成就感、自豪感?？剖夜芾碚邞?yīng)積極鼓勵(lì)護(hù)理人員尋找有利于患者檢查的護(hù)理行為、護(hù)理新點(diǎn)子和新措施，這種鼓勵(lì)護(hù)理人員創(chuàng)新的引導(dǎo)，會引領(lǐng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[18]。護(hù)理人員只有不斷開展新技術(shù)，積極納新和了解護(hù)理領(lǐng)域前沿理念、知識、技能，才能提高自身素質(zhì)，順應(yīng)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展。

利益沖突：無。