郅玲玲，高萬里，王會(huì)芝，高海英，賀笑茜，宋風(fēng)麗

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600)

前置胎盤是產(chǎn)后出血的原因之一，兇險(xiǎn)性前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，指前次有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部分，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。一旦發(fā)生胎盤植入，產(chǎn)后出血的發(fā)生率將大大增加。該病術(shù)中出血急驟且異常兇險(xiǎn)，術(shù)中失血量大、造成子宮切除率高。如何處置其術(shù)中大出血是目前我國產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題之一。在藥物、介入治療輔助下，手術(shù)是最經(jīng)濟(jì)、有效的止血方法。目前文獻(xiàn)報(bào)道的子宮縫合術(shù)式繁多，本研究采取止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合治療應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者，臨床預(yù)后較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2016年1月至2018年12年于首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，選擇其中合并胎盤植入、術(shù)中經(jīng)使用促宮縮藥物等常規(guī)處理仍有活動(dòng)性出血，行子宮下段環(huán)形蝶式縫合的14例患者納入本研究。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤，本次妊娠晚期超聲提示胎盤附著于子宮下段瘢痕處，胎盤下緣完全覆蓋或部分覆蓋宮頸內(nèi)口，伴有胎盤植入。同時(shí)術(shù)中證實(shí)胎盤在子宮瘢痕處，伴有不同程度的胎盤植入。

3.手術(shù)方法：(1)手術(shù)切口選擇：于原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口進(jìn)腹，探查盆腔，有粘連者予以松解，盡量暴露子宮下段，以便取出胎兒后迅速于子宮下段放置止血帶；(2)子宮切口選擇：盡量避開胎盤，術(shù)者通過手觸選擇子宮下段最薄處切開子宮肌層，如胎盤完全覆蓋子宮前壁，避不開胎盤則胎盤打洞快速娩出新生兒，盡量將臍血擠向新生兒體內(nèi)；(3)立即子宮肌層內(nèi)注射縮宮素20 U及卡前列氨丁三醇250 μg，迅速將子宮置于腹腔外，將止血帶自后向前置于子宮切口下方，止血帶盡量靠下，盡量向上提拉子宮，將骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)靜脈捆扎在子宮切口下方。然后行人工剝離胎盤，對有胎盤粘連或植入者需輕柔剝離。(4)觀察胎盤剝離面出血情況，有活動(dòng)出血者給予子宮下段環(huán)形蝶式縫扎。視情況行子宮前壁漿膜面或?qū)m腔內(nèi)反折加固。具體操作：1 號可吸收線自子宮右后側(cè)肌壁向前貫穿進(jìn)針，在宮腔內(nèi)跨過子宮前壁的薄弱區(qū)出針，下次進(jìn)針后退至上次出針點(diǎn)一半距離處，每次進(jìn)針選擇子宮前壁肌層較厚處，均跨過薄弱區(qū)出針，反復(fù)數(shù)針直至前壁重疊效果滿意，最后一針在子宮左側(cè)壁肌層由前向后出針，在子宮后壁打結(jié)。松開止血帶觀察，如仍有出血，可再次縫扎。觀察15 min，如無滲血、陰道無出血，留置盆腔引流管逐層關(guān)腹。如繼續(xù)出血，可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔內(nèi)球囊填塞術(shù)或全子宮切除術(shù)。

4.監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)褥感染率、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)中出血量估計(jì)：每塊大紗布吸血約50 ml，根據(jù)術(shù)中吸引器桶中血量及紗布塊數(shù)目及術(shù)后陰道清理出的出血量為術(shù)中出血量。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：記錄并觀察14例患者術(shù)前、術(shù)中的一般狀況，包括年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、分娩孕周、平均出血量及術(shù)后住院天數(shù)等。

二、結(jié)果

1.術(shù)前一般情況：14例患者中10例為完全性前置胎盤，4例為部分性前置胎盤，年齡24～41歲，平均年齡(33.5±4.8)歲，平均孕次(3.2±0.7)次，既往剖宮產(chǎn)1～2次，分娩孕周33～38周，平均(36.1±1.2)周。8例早產(chǎn)，所有新生兒預(yù)后良好。術(shù)前血紅蛋白平均值(110.3±7.8)g/L。

2.術(shù)中情況：14例患者中，胎盤粘連者2例，胎盤植入者10例，胎盤穿透達(dá)子宮漿膜層者2例。術(shù)中平均出血量為(1 384.6±486.2)ml，最多者為2 500 ml最少者為800 ml。其中胎盤穿透者均為完全性前置胎盤，分別出血2 500 ml、2 000 ml，輸血紅細(xì)胞10 U、8 U，輸血漿均800 ml。14例患者中均無子宮切除者。平均手術(shù)時(shí)間(73.5±23.2)min，輸血紅細(xì)胞(4.6±2.6)U，血漿(476.9±370.0)ml，所有患者術(shù)中未出現(xiàn)周圍器官損傷等手術(shù)并發(fā)癥。

3.術(shù)后情況：術(shù)后住院4～8 d，平均住院(5.7±1.0)d，均無產(chǎn)褥感染。術(shù)后血紅蛋白平均值(111.8±8.2)g/L。14例患者隨訪均恢復(fù)良好，產(chǎn)后42 d復(fù)查血HCG水平均正常；彩超檢查未見明顯異常。隨訪術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

三、討論

1.兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療現(xiàn)狀：Chattopadhyay等[2]于1993年首次提出兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念。其在國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率約為0.31%～0.89%，較2008年的0.091%明顯上升，且53.3%的患者并發(fā)胎盤植入[3]；有研究證明完全性前置胎盤、合并胎盤植入或胎盤粘連者及前次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者更容易發(fā)生產(chǎn)后出血[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤在終止妊娠時(shí)，常常在極短的時(shí)間內(nèi)大量出血。難治性產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是造成子宮切除的重要原因，目前隨著強(qiáng)有力的宮縮劑出現(xiàn)及新技術(shù)的應(yīng)用，因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的子宮切除者減少；而因胎盤因素引起的，尤其是前置胎盤、胎盤植入導(dǎo)致的行子宮切除的患者逐漸增多[5]。治療上強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化治療的手術(shù)方案，術(shù)前充分評估，對于剖宮產(chǎn)次數(shù)較多(≥2次)、胎盤植入程度較嚴(yán)重(穿透性植入)的患者，胎盤位置作為子宮切除術(shù)的高危預(yù)警指標(biāo)，應(yīng)在術(shù)前充分告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前充分備血等。術(shù)中的止血方法首先是應(yīng)用子宮收縮劑，但兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者，因胎盤附著于子宮下段或侵犯宮頸管，單純宮縮藥物一般不能有效止血；其次是進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)扎、局部縫扎。目前文獻(xiàn)報(bào)道的子宮縫合術(shù)式繁多，有子宮下段平行垂直壓迫縫合法、子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)、漏斗壓迫縫合術(shù)、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)[6]、子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)[3]及宮頸內(nèi)口-子宮下段壓迫縫合法[7]等。此外，紗布填塞、腹主動(dòng)脈球囊置入[8]及宮腔內(nèi)球囊放置[9]也被用于治療。這些方法均有效減少了出血量，改善了患者預(yù)后。

對于兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)中處理，有學(xué)者認(rèn)為子宮切除較保守治療對胎盤植入的患者更加安全，因此建議對不要求保留生育能力的前置胎盤合并胎盤植入者，產(chǎn)后常規(guī)切除子宮，以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。但也有學(xué)者認(rèn)為切除子宮不但使患者失去生育能力和正常的生理周期，還可能引起女性盆底功能障礙或卵巢早衰[11]。孕產(chǎn)婦及其家人往往不愿直接進(jìn)行子宮切除術(shù)而選擇保守治療。因此臨床上應(yīng)根據(jù)出血量、生育要求、植入程度等情況綜合評估后再行決定，在保證患者生命安全的情況下保留子宮，但需隨時(shí)把握，安全第一，保守治療無效則果斷切除子宮。

2.止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合的應(yīng)用：對于兇險(xiǎn)性前置胎盤，填塞宮紗或球囊都是比較有效的止血方法，腹主動(dòng)脈球囊可以阻斷動(dòng)脈血供，一定程度上減少了產(chǎn)后出血及子宮切除率，但其費(fèi)用較高。有學(xué)者認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的提高，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)技巧的重要性高于腹主動(dòng)脈球囊阻斷[12]。而且對于子宮下段薄弱者，宮紗或球囊會(huì)使局部組織張力過大，可能會(huì)引起子宮破裂或局部愈合不良[7]。且對于兇險(xiǎn)性前置胎盤，術(shù)中單一方法一般難以完全止血。本研究應(yīng)用止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合取得了較好效果，此方法不需血管介入，同時(shí)捆扎骨盆漏斗韌帶和子宮血管，簡單高效地阻斷子宮血流，迅速控制術(shù)中出血，能保持術(shù)野清晰，有利于下一步縫合操作；且止血帶材質(zhì)柔軟，能夠盡可能在子宮切口下方捆扎，不會(huì)傷及膀胱及輸尿管。術(shù)中每20 min松解止血帶1次，可使卵巢和子宮血運(yùn)迅速恢復(fù)，不會(huì)造成卵巢子宮缺血壞死，術(shù)中要注意止血帶盡量靠下。同時(shí)本研究采用環(huán)形蝶式縫扎子宮下段，其特點(diǎn)是將下一次進(jìn)針點(diǎn)后退至前次出針點(diǎn)之后，讓薄弱的子宮前壁重疊擠壓，更有利于有效壓迫子宮壁血管，同時(shí)對子宮動(dòng)脈分支、陰道動(dòng)脈上行支縱向血流也有較好的阻斷效果，使血流減緩，有利于局部血栓形成從而止血。有研究表明兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時(shí)，平均出血量高達(dá)3 000～5 000 ml，10%的患者出血量超過10 000 ml，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%[13]。何淑鳳等[14]報(bào)道，合并胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者子宮切除率高達(dá)58.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通前置胎盤患者2.75%的子宮切除率[15]。劉麗娟等[16]報(bào)道止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)的子宮切除率及平均紅細(xì)胞輸注量均低于應(yīng)用常規(guī)方法止血者。本研究中14例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，均合并不同程度的胎盤植入，合并穿透性植入2例(達(dá)子宮漿膜層)，均成功保留子宮，無1例發(fā)生周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，療效較好。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于使用止血帶控制出血效果迅速，操作簡單；子宮下段環(huán)形蝶式縫合法相對于傳統(tǒng)的局部8字反復(fù)縫合對胎盤剝離出血面的處理更為高效，傳統(tǒng)的局部縫合方法在植入處薄弱的組織縫合時(shí)，針眼處容易發(fā)生豁口滲血，容易導(dǎo)致反復(fù)縫合反復(fù)豁口，而子宮下段環(huán)形縫合法可以對子宮局部薄弱處反折加固，效果更好。但其局限性在于對盆腔粘連嚴(yán)重、下推膀胱困難或胎盤植入達(dá)膀胱者無法實(shí)施。

3. 兇險(xiǎn)性前置胎盤的預(yù)防：發(fā)生前置胎盤的原因主要是多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、宮腔感染或子宮形態(tài)異常、孕婦不良生活習(xí)慣等。隨著輔助生育、分娩技術(shù)的成熟，高齡孕產(chǎn)婦成為前置胎盤發(fā)生的重要影響因素。近年來隨著剖宮產(chǎn)率升高、計(jì)劃外妊娠的增加、二胎生育指標(biāo)的放開，前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生率明顯增高，成為妊娠中、晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。避免以上危險(xiǎn)因素，防止子宮內(nèi)膜損傷或其他因素造成的子宮內(nèi)膜炎可預(yù)防和減少前置胎盤的發(fā)生。瘢痕子宮患者妊娠后，應(yīng)盡早行超聲檢查，對于瘢痕妊娠者，建議終止妊娠。加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦群體的宣教引導(dǎo)，采取有效避孕措施，減少無指征剖宮產(chǎn)。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤病情兇險(xiǎn)，手術(shù)仍是止血最經(jīng)濟(jì)、最有效的治療方法。本研究認(rèn)為止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合操作簡單且經(jīng)濟(jì)有效，可作為兇險(xiǎn)性前置胎盤的一種治療方式。如術(shù)中采用此方法仍有出血者，不影響繼續(xù)采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、全子宮切除術(shù)等止血方法。但本研究病例數(shù)較少，未能就兇險(xiǎn)性前置胎盤中完全性前置胎盤和部分性前置胎盤進(jìn)行分組以及與常規(guī)胎盤處理方法進(jìn)行比較，在后續(xù)研究中可分組觀察比較，進(jìn)一步探討止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的應(yīng)用。