馬彥卓，吳變穩(wěn)，陳 瑜，楊 茜，汝磊生，齊書英

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050000）

患者女性，73歲，主因間斷胸悶半年，加重20天入院。半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后，伴雙上肢憋脹感、咽部不適，持續(xù)5～10分鐘可緩解，未正規(guī)治療；20天前，上述癥狀發(fā)作頻繁，多于夜間發(fā)作，持續(xù)約10分鐘左右可自行緩解。既往高血壓病史30余年，血壓最高170/100mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊，血壓控制在140/60mmHg左右。癥狀發(fā)作時(shí)心電圖：竇性心律，左室高電壓，II、III、aVF，V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。心臟超聲：肺動(dòng)脈壓輕度升高。入院后初步診斷：（1）冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛；（2）高血壓病2級(jí)、極高危；（3）肺動(dòng)脈高壓。患者Grace評(píng)分：中危，Crusade評(píng)分：低危，建議行冠脈造影檢查。患者近2個(gè)月體重下降約10公斤，查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸30.80pmol/L（正常值3.5～6.5），游離甲狀腺素116.64pmol/L（正常值11.5～22.7），甲狀腺球蛋白抗體500IU/ml（正常值0～60），抗甲狀腺過氧化物酶抗體1300IU/ml（正常值0～60），促甲狀腺素0.003uIU/Ml（正常值0.51～4.94）；甲狀腺攝碘率2h86.32%（正常值10%～25%），6h71.43%（正常值15%～35%），24h53.46%（正常值：25%～50%）；甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫病變，血流豐富，右葉結(jié)節(jié)，考慮TI-RADS 3類。內(nèi)分泌科會(huì)診后考慮診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)Graves’病。給予甲硫咪唑片10mg口服，3次/日，普萘洛爾5mg口服，3次/日。我科給予阿司匹林腸溶片100mg口服，1次/日，硫酸氫氯吡格雷片75mg口服，1次/日，抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片20mg口服，1次/晚，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；單硝酸異山梨酯片10mg口服，3次/日，擴(kuò)血管，改善心肌缺血；纈沙坦膠囊80mg口服，1次/日，降壓。治療3天后，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)較前減少，但仍有發(fā)作，且多于夜間發(fā)作，給予鹽酸地爾硫卓微量泵持續(xù)泵入，患者心絞痛未再發(fā)作。建議患者甲狀腺功能正常后查冠脈造影。住院14天，患者病情穩(wěn)定后出院，出院時(shí)給予甲硫咪唑片、普萘洛爾、鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊口服，以改善心絞痛癥狀。出院后1個(gè)月隨訪，患者甲狀腺功能較前明顯改善，未再發(fā)作心絞痛，患者表示目前暫不行冠脈造影檢查，選擇藥物保守治療。

討論 甲狀腺激素不僅能調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝功能，還可作用于心血管系統(tǒng)，影響心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)，其水平的異?？杉铀賱?dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，誘發(fā)或加重冠心病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)患者，冠心病死亡率呈顯著增高趨勢(shì)。一項(xiàng)大型臨床研究入選了85856名甲狀腺功能亢進(jìn)患者和847057名匹配的人群作為對(duì)照，平均隨訪時(shí)間9.2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)診斷后的前3個(gè)月患者死亡率最高，長(zhǎng)期隨訪(＞3年)患者的死亡率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，急性心肌梗死、缺血性和非缺血性卒中及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，其機(jī)制與心肌氧供需失衡、血小板聚集、血栓形成、血脂異常、冠脈痙攣、內(nèi)皮功能不全等有關(guān)[2-4]。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心絞痛發(fā)作[5]。韓國(guó)一項(xiàng)對(duì)325例冠脈痙攣患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，8例患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)(均為Graves病)，均接受抗甲狀腺藥物、鈣通道阻滯劑和長(zhǎng)效硝酸甘油治療，在隨訪期間，所有患者均無心絞痛發(fā)作[6]。本例患者最初診斷：（1）冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛；（2）高血壓病2級(jí)、極高危；（3）肺動(dòng)脈高壓。后因體重下降明顯，查甲狀腺功能明確為甲狀腺功能亢進(jìn)Graves’病，且為靜息心絞痛發(fā)作，給予抗甲狀腺藥物及鈣離子拮抗劑治療后心絞痛癥狀消失，考慮與甲狀腺激素水平升高引起冠脈痙攣有關(guān)。

既往研究結(jié)果提示，甲狀腺功能亢進(jìn)患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常的人群[7]，其機(jī)制是：甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血容量和心輸出量增加，左心房壓力增大引起肺血管收縮、痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)合并肺動(dòng)脈高壓的患者，待甲狀腺功能恢復(fù)正常后，肺動(dòng)脈壓力會(huì)有不同程度的下降，甚至能恢復(fù)到正常[8]。本例患者肺動(dòng)脈壓輕度升高，囑其擇期復(fù)查心臟超聲，觀察肺動(dòng)脈壓的變化。

總之，對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛合并甲亢患者，積極抗甲亢藥物及長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑類藥物治療有效。該病例也提示，甲狀腺功能異?？赡苁切难芗膊〉奈ｋU(xiǎn)因素之一，對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛患者，明確是否合并甲狀腺功能異常十分必要。