唐 杰 譚建中

南華大學(xué),湖南省衡陽(yáng)市 421001

肝外膽管結(jié)石是肝管分叉部以下的膽管結(jié)石，包括原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石，可使患者出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的情況，若未及時(shí)治療可阻塞膽管造成嚴(yán)重感染[1-2]。目前手術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石的有效方式，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡開(kāi)始在肝外膽管結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用，并可同時(shí)實(shí)現(xiàn)膽總管探查，本文探討對(duì)肝外膽管結(jié)石患者應(yīng)用改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2017年2月在我院實(shí)施手術(shù)治療的肝外膽管結(jié)石患者60例，患者入院后均經(jīng)彩超、CT、磁共振檢查及癥狀體征確診為肝外膽管結(jié)石，以隨機(jī)的方式將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡25～68歲，平均年齡(43.0±6.0)歲，結(jié)石直徑5～29mm，平均直徑(15.5±3.1)mm。聯(lián)合組男16例，女14例，年齡26～70歲，平均年齡(43.0±7.2)歲，結(jié)石直徑5～30mm，平均直徑(15.4±3.5)mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，氣管插管全麻后，取患者仰臥頭高足低位，在臍下緣做10mm切口，置入腹腔鏡，在劍突下做10mm切口為主操作孔，另外分別在左側(cè)腋前線和鎖骨中線肋緣下做5mm切口為輔助操作孔，建立氣腹，插入腹腔鏡及操作器械，探查腹腔內(nèi)情況，解剖膽囊三角，暴露膽囊及膽總管，游離切除膽囊，之后切開(kāi)膽總管，將膽管內(nèi)結(jié)石推擠出膽管，以取石鉗將結(jié)石取出，沖洗膽管，留置T管引流和腹腔引流管。

1.2.2 聯(lián)合組：實(shí)施改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。氣管插管全麻后，取患者仰臥頭高足低位，在臍下緣做10mm切口，置入腹腔鏡，在劍突下做10mm切口作為主操作孔，另外分別在左側(cè)腋前線和鎖骨中線肋下緣做5mm切口為輔助操作孔，建立氣腹，查看腹腔內(nèi)情況，首先提起膽囊，解剖膽囊三角，游離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊動(dòng)脈后用電凝切斷。若結(jié)石位于膽總管上段且數(shù)量少、直徑小，則先將膽囊剝離，切斷膽囊管，確認(rèn)膽總管并切開(kāi)膽總管前壁5～10mm，以取石鉗取出結(jié)石，置入膽道鏡，以生理鹽水?dāng)U張膽總管，確認(rèn)有無(wú)殘留結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石取凈后沖洗膽總管，放置T管引流和腹腔引流管。若結(jié)石數(shù)量較多且直徑大，則先將膽囊管提起后在膽總管的上段前壁做10～20mm的切口，以分離鉗取出結(jié)石，以膽道鏡探查膽總管上下方情況，經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)，將結(jié)石取出，探查膽道的通暢情況，之后切除膽囊，放置引流。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。另外比較兩組的取石成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 聯(lián)合組術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 取石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組取石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

肝外膽管結(jié)石為肝管分叉部以下的膽管結(jié)石，可分為原發(fā)于肝外膽管結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石下降至肝外膽管的繼發(fā)性結(jié)石，多為原發(fā)性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石病情的輕重、緩急取決于膽道有無(wú)梗阻和有無(wú)感染及感染程度。

表2 兩組取石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與聯(lián)合組比較，χ2=0.351，#P=0.554；χ2=0.218，*P=0.640。

多數(shù)患者平時(shí)無(wú)癥狀或癥狀輕微，若結(jié)石阻塞膽管則可出現(xiàn)以腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸為主要表現(xiàn)的夏科三聯(lián)癥，因此需采取治療措施。目前肝外膽管結(jié)石的治療方式以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療原則：取盡結(jié)石，去除病灶，解除狹窄和梗阻，通暢引流。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)加膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)成為治療肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式，在肝外膽管結(jié)石患者中雖可取出大量的結(jié)石，但腹腔鏡無(wú)法探查到膽管內(nèi)的情況，容易造成膽管內(nèi)的結(jié)石殘留，且若將膽管內(nèi)的結(jié)石推擠出，可增加膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加重對(duì)患者的創(chuàng)傷，不利于術(shù)后的恢復(fù)[3]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡檢查可明確有無(wú)膽道狹窄和梗阻，直視下取盡結(jié)石，減少結(jié)石殘留。

本文結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量比較聯(lián)合組更低(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較聯(lián)合組更短(P<0.05)，而聯(lián)合組的取石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在肝外膽管結(jié)石的治療中將腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用可減少術(shù)中的出血量，促進(jìn)患者更快的恢復(fù)，可獲得與腹腔鏡同樣的取石效果，且不顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率。隨著醫(yī)學(xué)水平和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，同期采取雙鏡手術(shù)治療的技術(shù)日漸成熟，對(duì)于繼發(fā)性的肝外膽管結(jié)石，膽道鏡還可通過(guò)粗大的膽囊管進(jìn)行探查，對(duì)于不能通過(guò)膽管者也可通過(guò)球囊、分離鉗或生理鹽水?dāng)U張膽管，插入膽道鏡，暴露膽管內(nèi)情況，方便手術(shù)的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，并可使手術(shù)的操作更為精細(xì)，減少對(duì)膽管的損傷，術(shù)后患者恢復(fù)更快[4-5]。

綜上所述，應(yīng)用改良腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，與單純的腹腔鏡手術(shù)比較具有相同的取石效果，且不顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。