王來(lái)法

河南省孟津縣120急救指揮中心 471100

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是目前急性心肌梗死的主要治療手段之一，能有效疏通狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔，降低血栓的形成，顯著改善心肌血流灌注狀態(tài)。比伐盧定是種新型的抗凝藥物，與肝素相比，具有更好的抗凝效果，且臨床出血風(fēng)險(xiǎn)較低，現(xiàn)逐步用于冠心病介入手術(shù)治療中[1]。瑞伐他汀是常用的他汀類藥物，具有較好的調(diào)脂作用，能逆轉(zhuǎn)冠心病介入治療后心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后[2]。但臨床對(duì)于瑞伐他汀與比伐盧定二者用于急性心肌梗死的介入治療療效尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。為此我院開展了瑞伐他汀聯(lián)合比伐盧定對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心肌功能影響的觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年4月我院收治的急性心肌梗死患者46例作為觀察對(duì)象，所有患者擇期進(jìn)行PCI術(shù)。其中男30例，女16例；年齡45～73歲，平均年齡(61.73±16.17)歲；心絞痛病程2～9年，平均病程(6.17±3.45)年，NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)18例；合并癥包括高血壓35例，高脂血癥23例，糖尿病15 例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)患者確診為急性心肌梗死，符合PCI手術(shù)指征[3]；(2)近7d內(nèi)無(wú)他汀類藥物、比伐盧定相關(guān)藥物治療史；(3)全部患者或直系家屬同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心肌病、自身免疫性病變、甲狀腺病變、腫瘤等其他病變者；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭的患者；(3)肝腎功能、神經(jīng)功能、造血功能等嚴(yán)重功能不全者；(4)對(duì)本研究藥物過敏者；(5)血小板減少、出血傾向、凝血功能障礙等病變。

1.3 治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥治療，進(jìn)行PCI術(shù)前給予比伐盧定(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.25g，生產(chǎn)批號(hào)：20150922)，負(fù)荷劑量0.75mg/kg，然后給予持續(xù)泵注比伐盧定1.75mg/(kg·h)，直至術(shù)后4h，然后劑量調(diào)整為0.2mg/(kg·h)，直至術(shù)后16h。PCI術(shù)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)行，由同組醫(yī)師進(jìn)行，未出現(xiàn)手術(shù)失敗的患者。同時(shí)在術(shù)后第1天開始給予瑞伐他汀治療：口服瑞伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：10mg，生產(chǎn)批號(hào)：20160201)，1次/d，10mg/次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月采集患者空腹肘靜脈血4～8ml，采用放射免疫分析法檢測(cè)血清CK-MB、cTnT的水平變化，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-1β的水平；同時(shí)采用心臟超聲檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)(EF)和左室舒張功能比值(E/A)的水平變化情況。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前、后主要炎癥因子和心肌標(biāo)記物對(duì)比 PCI術(shù)后6個(gè)月所有患者均接受隨訪，其IL-6、IL-1β、CK-MB、cTnT均較治療前顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前、后主要炎癥因子和心肌標(biāo)記物對(duì)比

2.2 患者治療前、后心肌功能對(duì)比 所有患者治療后的EF、E/A值均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前、后EF、E/A值對(duì)比

3 討論

臨床上對(duì)于急性心肌梗死患者通常采取PCI手術(shù)進(jìn)行治療，這是因?yàn)樵撌中g(shù)具有創(chuàng)傷小、安全有效且并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。但是急性心肌梗死患者在PCI術(shù)后往往需要進(jìn)行持續(xù)的抗凝治療以防止血管內(nèi)皮損傷而引起血栓形成。常規(guī)用藥大多選擇低分子肝素，因其給藥簡(jiǎn)便且起效迅速，但一方面肝素?zé)o法對(duì)纖維蛋白交聯(lián)的凝血酶活性進(jìn)行有效抑制，另一方面血小板Ⅳ因子對(duì)肝素的抗凝效果有阻礙作用；因此臨床為了提高抗凝效果，不得不增加肝素的使用劑量，然而這無(wú)形中增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。為此臨床亟須尋找更加有效、安全的抗凝藥物。

本文結(jié)果顯示，患者治療后不僅衡量心肌炎癥的IL-6、IL-1β等重要指標(biāo)出現(xiàn)明顯下降，而且CK-MB、cTnT也均較治療前顯著降低。其中IL-6是主要的炎癥因子，可誘導(dǎo)CPR的釋放，其水平升高則意味著機(jī)體炎癥反應(yīng)處于較高水平，同時(shí)也提示冠狀動(dòng)脈的血栓形成以及粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加，因此能夠影響心室的重構(gòu)；IL-1β則是由單核巨噬細(xì)胞分泌的前促炎因子，不僅能夠介導(dǎo)心肌梗死后再灌注的炎癥反應(yīng)，損傷心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起間質(zhì)纖維化；而且還能抑制心臟纖維母細(xì)胞膠原的分泌，增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，導(dǎo)致間質(zhì)膠原重塑異常，增加心室擴(kuò)張及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

為了避免患者PCI術(shù)后容易因血流再灌注而造成心肌細(xì)胞的再次損傷，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、心肌損傷、心室重構(gòu)的一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)前我們先給予患者比伐盧定治療，該藥物屬于新型的直接凝血酶抑制劑，具有可逆性及高度選擇性，且起效快、半衰期短、療效可控，能減輕血清中炎癥因子水平，改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，提高心臟舒張功能[5]。此外術(shù)后還給予了患者瑞伐他汀進(jìn)行治療。該藥物有利于提高3羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶的親和力，因此具有更好的降脂作用，不僅能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)行，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，而且還可以顯著減輕炎癥反應(yīng)，抑制心室重構(gòu)。因此CK-MB、cTnT明顯較治療前下降，研究指出這兩種指標(biāo)的高低與心肌損傷的程度呈正相關(guān)[6]；而隨著心肌損傷程度的增加，患者會(huì)出現(xiàn)諸如心舒張功能異常、心室順應(yīng)性下降、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)和左室舒張功能比值(E/A)水平的降低。而本文結(jié)果顯示患者的EF、E/A值均較治療前升高，筆者分析這同樣與術(shù)后對(duì)患者給予瑞伐他汀治療具有密切相關(guān)，說(shuō)明患者的左心功能指標(biāo)得到了明顯的改善，這與吳萃榮等[7]研究結(jié)果相一致，充分說(shuō)明了瑞伐他汀能有效抑制心室重構(gòu)，延緩心功能不全病情的發(fā)生和進(jìn)展；此外還能穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，降低炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，抗血小板聚集。

綜上所述，瑞伐他汀合用比伐盧定能更好地降低急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng)，減輕心肌細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步改善患者心肌功能，治療急性心肌梗死患者效果肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。