金 平，李子龍，張連陽

創(chuàng)傷救治涉及所有醫(yī)院和醫(yī)院的多數(shù)科室，據(jù)報道，基層醫(yī)院創(chuàng)傷患者和與創(chuàng)傷相關(guān)的手術(shù)分別占8.46%～12.02%和15.91%～41.86%[1]。長期以來，我國對創(chuàng)傷救治缺乏相關(guān)系統(tǒng)、規(guī)范的培訓，在臨床實踐中，創(chuàng)傷救治存在各自為政、缺乏統(tǒng)一的救治標準、水平低等現(xiàn)象[2]，特別在基層醫(yī)院，對同一類創(chuàng)傷病例，不同醫(yī)護人員其處理方法和程序亦有差異。因此，提高基層醫(yī)務創(chuàng)傷救治能力、統(tǒng)一規(guī)范標準及流程，勢在必行。

1 創(chuàng)傷救治培訓現(xiàn)狀

1.1高級創(chuàng)傷生命支持 高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)課程，得到美國外科學院 (American College of Surgeons，ACS)的推廣，為創(chuàng)傷救治提供了一套系統(tǒng)化、有效的、易于記憶的評估方法和救治技巧。該課程包括初次評估、生命急救干預、二次評估及維持生命體征穩(wěn)定的全過程。ATLS課程獲得醫(yī)療界的認同，約70個國家普遍采用，超過100萬名醫(yī)生已經(jīng)接受該課程培訓[4]。WHO對40多個國家和地區(qū)傷病員病死率的比較顯示，實行ATLS培訓的歐美國家創(chuàng)傷者病死率明顯比未實施培訓的國家低，且ATLS在處置重傷病員時有優(yōu)勢[5]。Mohammad等[6]關(guān)于ATLS培訓項目對教學質(zhì)量和創(chuàng)傷救治質(zhì)量的文獻分析發(fā)現(xiàn)，ATLS培訓方式能夠提高培訓的教學質(zhì)量，但是在救治質(zhì)量方面尤其是創(chuàng)傷病死率下降方面仍需要進一步研究。

1.2初級創(chuàng)傷救治 我國急診醫(yī)學起步晚,急診外科力量薄弱,二級以上醫(yī)院在崗急診外科醫(yī)師缺乏專業(yè)化培訓[7]。為改變這一現(xiàn)象，我國引進國際培訓項目—初級創(chuàng)傷救治(primary trauma care，PTC)，PTC是由世界初級創(chuàng)傷委員會(PTCF)發(fā)起的，以麻醉、急診、院前急救醫(yī)師為主要培訓對象，以規(guī)范化、標準化、程序化的模式，對創(chuàng)傷急救進行培訓，旨在提高臨床醫(yī)師應對嚴重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力，解決在第一時間內(nèi)對創(chuàng)傷病例進行及時、規(guī)范、有效處置，是一項國際繼續(xù)教育項目[8]。初級創(chuàng)傷救治管理體系是一個健全的、靈活的梯級培訓模式，該培訓主要通過國際合作，采用WHO推薦使用的教材“急救創(chuàng)傷救治手冊”，由國外專家與我國專家共同授課相結(jié)合，以國家級培訓中心為核心向周邊地區(qū)輻射，直至覆蓋全國。中國初級創(chuàng)傷救治培訓項目自2010年9月5日在湖北省華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院啟動，培訓工作覆蓋全國27個省、自治區(qū)、直轄市。截止2013年6月22日，共組織舉辦了1 053個培訓班，培訓醫(yī)務人員21 479名，近5 300家醫(yī)院參與了培訓,參與授課的中國講師5 700人次[9]。中國初級創(chuàng)傷培訓能夠使創(chuàng)傷救治操作程序逐步規(guī)范化，醫(yī)務人員整體素質(zhì)明顯提高，醫(yī)療救治質(zhì)量明顯提高，也帶動了地區(qū)創(chuàng)傷救治水平的發(fā)展[10]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國初級創(chuàng)傷救治培訓后漏(誤)診率、病死率、搶救成功率分別為18.63%、9.01%、94.67%，均明顯優(yōu)于接受中國初級創(chuàng)傷救治培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[11]。根據(jù)國家統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)，截止2013年6月底，全國共有醫(yī)院2.4萬家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.1萬個，PTC等項目覆蓋面遠遠不能滿足我國創(chuàng)傷救治的需求。

1.3中國創(chuàng)傷救治培訓 “中國創(chuàng)傷救治培訓”(China trauma care training，CTCT)是我國創(chuàng)新的創(chuàng)傷培訓方式，由王正國院士、付小兵院士倡導，中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會承辦的精品繼教項目。該項目主要由建立集中收治創(chuàng)傷患者模式的國內(nèi)十余家醫(yī)院的臨床專家組成專家委員會。根據(jù)創(chuàng)傷緊急救治循證醫(yī)學原則與最新進展，采用理論授課、操作教學、電視教學、討論教學等4種教學形式，針對我國各級醫(yī)院中院前急救、急診、外科、影像科、麻醉科和其他相關(guān)學科的參與創(chuàng)傷救治的人員，傳遞“安全、規(guī)范、高效”的救治理念，規(guī)范他們在交通事故、工程事故及自然災難等導致的各種創(chuàng)傷緊急救治中的行為，使受過培訓的人員能獨立有效地評估和處置多發(fā)傷等嚴重創(chuàng)傷患者，包括在短時間內(nèi)做出正確的評估、診斷和鑒別診斷，識別并及時處理威脅生命的損傷，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)轉(zhuǎn)運或治療提供條件。截至2017年底，已經(jīng)在全國14個省市自治區(qū)進行了25站培訓，取得了預期的效果[12]。

2 基層醫(yī)院創(chuàng)傷救治培訓

無論何種形式的培訓，均需要針對不同的接受培訓的特定人群，以及特定人群的各種需求，只有針對性的培訓才能夠滿足需求。如何對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師隊伍進行培訓，是面臨的巨大挑戰(zhàn)，也缺乏適合的創(chuàng)傷救治培訓課程。2017年9月啟動“中國創(chuàng)傷救治培訓基礎版”(China trauma training basic，CTCT-b)項目建設，希望受過培訓的基層醫(yī)務人員能早期獨立有效地評估和處置多發(fā)傷等嚴重創(chuàng)傷患者，為嚴重創(chuàng)傷患者的進一步高級生命支持提供有力保障。以下簡述CTCT-b的基本情況。

2.1CTCT-b項目是CTCT項目的拓展，是針對我國基層醫(yī)院，尤其是縣級以下醫(yī)院中院前急救、急診、外科和其他相關(guān)學科的參與創(chuàng)傷救治的人員，規(guī)范他們在交通事故、工程事故及自然災難等導致的各種創(chuàng)傷緊急救治中的行為，使受過培訓的人員能能夠獨立有效地評估和處置多發(fā)傷等嚴重創(chuàng)傷患者，包括在短時間內(nèi)做出正確的評估、診斷和鑒別診斷，識別并及時處理威脅生命的損傷，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)轉(zhuǎn)運或治療提供條件。

CTCT-b同樣確定了4種教學形式，其主要內(nèi)容包括：(1)理論授課：傳承CTCT教程有關(guān)創(chuàng)傷基礎理念，刪除了院內(nèi)緊急模式和質(zhì)量控制、嚴重創(chuàng)傷ICU治療原則、創(chuàng)傷緊急手術(shù)等基層醫(yī)院無法進行的內(nèi)容。(2)操作技能教學：傷情評估及創(chuàng)傷小組模塊；氣道管理與通氣技術(shù)模塊：掌握氣道插管、環(huán)甲膜穿刺、胸腔閉式引流和轉(zhuǎn)運呼吸機的使用等；止血帶、脊柱骨折翻身、擔架搬運模塊：包括止血、固定、包扎、固定、脊柱骨折翻身、擔架搬運、轉(zhuǎn)運時機掌握等。上述技術(shù)分4組反復練習直至掌握。(3)電視教學：無縫銜接的規(guī)范化、心肺復蘇、創(chuàng)傷填塞止血技術(shù)、骨折固定牽引等。(4)討論教學：包括課前和課后討論，通過案例設計模擬事故或災難創(chuàng)傷發(fā)生情景，嚴重創(chuàng)傷創(chuàng)面早期現(xiàn)場處理、工程事故傷現(xiàn)場救治、交通傷批量傷員救治3個專題討論。

2.2CTCT-b師資隊伍 培訓教師的教學水平是衡量教學質(zhì)量的客觀標準之一，CTCT確定了自身的講師遴選原則，要求完整參加一次CTCT，對該項目有全面理解；專業(yè)從事創(chuàng)傷救治，對創(chuàng)傷救治認識深刻；熱心創(chuàng)傷救治培訓，并有較強的教學能力。CTCT-b培訓教師需要具有CTCT或ATLS培訓經(jīng)歷的縣市級臨床醫(yī)師組成，由CTCT專家委員會專門培訓并考評后認定教師資格，保證了參與培訓教師的人才儲備量，為全國范圍內(nèi)展開培訓奠定基礎。

2.3CTCT-b特點

2.3.1強調(diào)團隊協(xié)作 創(chuàng)傷救治團隊的組成和強化培訓是保證創(chuàng)傷救治規(guī)范、順利、高效的必要前提之一。研究表明，受過ATLS初次和二次評估培訓的家庭成員，在意外傷害事件發(fā)生后，能夠有效處理受傷患兒[13]。同樣，經(jīng)過ATLS培訓后，團隊在實踐中的配合能力和和救治效率能夠得到較大的提高[14]。許多醫(yī)療差錯形成的原因大部分不是基于醫(yī)護人員的技術(shù)能力，而是由于救治團隊內(nèi)部的交流溝通、協(xié)調(diào)、指揮、決策等方面缺陷所引起。創(chuàng)傷救治過程中，醫(yī)護人員常面對許多突發(fā)狀況，需要醫(yī)護人員具有較強的人際溝通、協(xié)調(diào)、決策等方面的技能。CTCT-b項目則強調(diào)團隊內(nèi)部的協(xié)作及配合，并通過情景模擬演練培養(yǎng)每一位學員的“領(lǐng)導”能力，通過對學員分組，進行角色選舉及轉(zhuǎn)換，讓每個隊員都能既是隊員又是“領(lǐng)導”，團隊中責任到人，彼此建立充分熟悉和信任。

2.3.2加強技能訓練 CTCT-b培訓中增加了技能培訓的內(nèi)容，延長了技能培訓的時間，把理論教學與實際操作緊密結(jié)合，注重創(chuàng)傷相關(guān)基本操作技術(shù)和容易開展的核心技術(shù)的現(xiàn)場培訓和操作。如傷情評估技術(shù)的培訓，在CTCT-b項目實施中，由教師團隊先進行標準示范初次評估技術(shù)的流程和處置要點，演示標準二次評估要點，介紹不正確評估可能導致的后果，接下來由學員分組輪流操作，培訓老師現(xiàn)場點評。因此，CTCT-b除加強了一些基本技能培訓如各種止血、包扎固定外；還進一步培訓如現(xiàn)場氣道清理、氣管插管、口咽鼻咽通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺置管、胸腔穿刺，胸腔置管引流等實用技術(shù)。

2.3.3注重培訓后效果評價 在所有技能培訓和理論考試結(jié)束后，對培訓效果進行評價，評價的目的是讓CTCT組織機構(gòu)能夠掌握學員的興趣點，學員在接受培訓過程的難點，對培訓教程的評價意見，對技能培訓的需求，方便在今后的培訓過程中加以改善，提高培訓質(zhì)量。CTCT-b在此基礎上在培訓結(jié)束后對所有的學員發(fā)放問卷調(diào)查表，提出大家關(guān)心的十大問題，當場進行無記名的填寫。通過前期CTCT-b項目試行后的效果分析調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院臨床醫(yī)師更加關(guān)注CTCT-b項目臨床技能的培訓，如緊急氣道管理、止血、固定、搬動、搬動和初次評估技術(shù)等，對于一些與臨床密切的創(chuàng)傷理論知識也非?？释莆?，如創(chuàng)傷初次評估、早期損害控制復蘇等相關(guān)理論。

總之，CTCT-b培訓項目的目的，是為了繼續(xù)廣泛推廣基層醫(yī)院的創(chuàng)傷救治培訓，使多數(shù)基層醫(yī)務人員得到統(tǒng)一、規(guī)范的創(chuàng)傷救治培訓，在創(chuàng)傷救治方面能夠達到同質(zhì)化的目的，縮小與發(fā)達國家創(chuàng)傷救治的差距，以全面提高我國的整體創(chuàng)傷救治水平。