謝川平，陳佳樹，陳 天，趙格晶娃，宋灝哲，李力卓

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)多發(fā)生于青少年人群，且患者致殘率較高，甚至危及生命，引起社會(huì)各界的關(guān)注[1]。TBI主要由于跌倒、交通事故、運(yùn)動(dòng)或槍傷造成[2]，隨著創(chuàng)傷系統(tǒng)和急救技術(shù)的發(fā)展，腦創(chuàng)傷的結(jié)局已經(jīng)有很大改善，除傳統(tǒng)手術(shù)等治療手段外還需要研究新的治療技術(shù)，阻止甚至逆轉(zhuǎn)腦創(chuàng)傷[3]。近年來，研究表明血管內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)可維持血管穩(wěn)態(tài)，并可在顱腦創(chuàng)傷后歸巢、黏附、遷移至損傷部位，不斷分化增值為血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)傷區(qū)血管再生，保護(hù)血腦屏障的修復(fù)，更重要的是，還可通過分泌細(xì)胞因子保護(hù)神經(jīng)元的再生[4-5]，為創(chuàng)傷性腦損傷的治療提供了新的方向。

1 EPCs的作用及其機(jī)制

創(chuàng)傷性腦損傷后，腦創(chuàng)傷部位的神經(jīng)血管損傷，神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死，腦組織水腫，局部循環(huán)血流障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失[6]。而EPCs是一種具有內(nèi)皮特征的高增殖能力的干細(xì)胞，除了可促進(jìn)血管新生外，還可以促進(jìn)神經(jīng)的發(fā)生。

1.1促進(jìn)血管新生的機(jī)制 EPCs是一種多能干細(xì)胞，Asahara 等[7]1997年初次從人的外周循環(huán)血中分離出來，并被確認(rèn)是一種未分化并且可再生的細(xì)胞，可增殖分化中為血管內(nèi)皮細(xì)胞，并在骨髓和血液中廣泛存在[8]。研究者根據(jù)培養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短將EPCs劃分為早期EPCs和晚期EPCs，并發(fā)現(xiàn)這兩種EPCs可介導(dǎo)不同的機(jī)制促進(jìn)血管新生。Rehman等[9]通過分離血液中的EPCs發(fā)現(xiàn)在初期盡管EPCs增殖緩慢，但卻能分泌大量促進(jìn)血管再生的因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和集落因子等。Urbich等[10]將人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和EPCs放置于相同條件下培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)EPCs的增殖和遷移速度明顯增加，Huang 等[11]通過抑制VEGF的表達(dá)卻可抑制EPCs功能活性，降低AKT/eNOS信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，而該信號(hào)通路可激活下游增殖信號(hào)通路，和血管再生密切相關(guān)，說明早期EPCs可通過分泌細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)血管的新生。

晚期EPCs由于激酶的作用導(dǎo)致入嵌合受體(kinase insert domain receptor，KDR)、血管內(nèi)皮鈣黏蛋白(vascular endothelial-cadherin，VE-cadherin)在細(xì)胞膜表面表達(dá)增加，研究表明主要介導(dǎo)以下兩種途徑促進(jìn)血管增殖再生：(1)E-cadherin介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附因子的表達(dá)。晚期EPCs可使得VE-cadherin分子的表達(dá)增加，促進(jìn)自身更好地分化為單層內(nèi)皮細(xì)胞，增加內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)血管新生[12]；(2)KDR介導(dǎo)VEGF激活內(nèi)皮細(xì)胞，晚期EPCs中KDR表達(dá)增強(qiáng)可誘導(dǎo)由VEGF介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并且新生血管出芽及移行能力明顯增強(qiáng)[13]。

此外，研究表明，Hippo信號(hào)通路在EPCs的增殖分化中扮演重要角色，其信號(hào)通路組成MST1/2可促進(jìn)EPCs自我分化，并且其下游YAP的高表達(dá)與EPCs的增殖成正相關(guān)，提示Hippo通路也許是EPCs增殖的又一新的機(jī)制[14-15]。

1.2促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生的機(jī)制 EPCs可分泌細(xì)胞因子促進(jìn)腦創(chuàng)傷中周圍神經(jīng)發(fā)生。Rosell等[16]通過靜脈將含EPCs分泌因子的培養(yǎng)基注射入一側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞的大鼠中，與未注射EPCs分泌因子的動(dòng)脈閉塞大鼠相比，大腦梗死周圍的軸索重組和神經(jīng)遷移更明顯，由此可推斷，正是EPCs分泌了某種細(xì)胞因子促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生。另外，EPCs也可通過促進(jìn)血管再生保護(hù)神經(jīng)元的存活。Park等[17]發(fā)現(xiàn)腦創(chuàng)傷后，體外EPCs移植可保護(hù)損傷的毛細(xì)血管破裂，并保護(hù)神經(jīng)元的功能。而Xue 等[18]發(fā)現(xiàn)EPCs移植后可降低大腦創(chuàng)傷邊緣區(qū)的炎癥細(xì)胞聚集，抑制星型膠質(zhì)細(xì)胞的形成，減少瘢痕的形成，有利于大腦創(chuàng)傷區(qū)神經(jīng)元的修復(fù)。這些實(shí)驗(yàn)可充分說明EPCs可通過自身分泌的細(xì)胞因子并促進(jìn)血管再生，保護(hù)神經(jīng)元的存活，在腦創(chuàng)傷修復(fù)中發(fā)揮著重要作用。

2 以EPCs為基礎(chǔ)的治療方法

以EPCs為基礎(chǔ)的治療腦創(chuàng)傷的方法主要包括以下幾種：外源性EPCs移植治療；藥物或激素刺激內(nèi)源性EPCs的表達(dá)；EPCs外泌體移植治療。

2.1外源性EPCs移植治療腦創(chuàng)傷 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，外源性EPCs移植在治療腦創(chuàng)傷中發(fā)揮重要作用，并已經(jīng)取得良好的療效。Park等[19]將EPCs植入創(chuàng)傷性腦損傷的大鼠中，通過測(cè)量caspase-3的表達(dá)和創(chuàng)傷區(qū)毛細(xì)血管的密度和神經(jīng)元的數(shù)量，觀察在急性期和亞急性期腦創(chuàng)傷大鼠中，EPCs移植對(duì)血管再生和神經(jīng)恢復(fù)的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EPCs移植組在急性期(72h)caspase-3表達(dá)的下降，毛細(xì)血管和神經(jīng)元恢復(fù)明顯增強(qiáng)，大鼠行為評(píng)估也較未移植組有明顯改善，盡管相對(duì)于亞急性組(30d)改善程度不明顯。這說明EPCs移植可通過抑制細(xì)胞凋亡并促進(jìn)血管再生,顯著改善腦創(chuàng)傷早期階段。并且， Yu等[20]發(fā)現(xiàn)通過用孕酮刺激EPCs生成有利于TBI大鼠損傷區(qū)血管形成和神經(jīng)恢復(fù)，并且孕酮含量和腦損傷的恢復(fù)成正相關(guān)，這些實(shí)驗(yàn)在一定程度上說明EPCs可有效改善腦創(chuàng)傷區(qū)域血管形成和神經(jīng)元恢復(fù)。

此外，EPCs移植不僅有利于腦創(chuàng)傷區(qū)血管和伸進(jìn)恢復(fù)，對(duì)于腦卒中也有相類似的作用,可促進(jìn)腦梗死周圍血管再生，并修復(fù)神經(jīng)元，大腦功能評(píng)估包括行為記憶測(cè)試也較未創(chuàng)傷組有所提高[21]。并且已有研究證實(shí)，不僅在神經(jīng)系統(tǒng)，在心肌、肺臟、腎臟損傷中也均可發(fā)揮血管再生的作用[22-24]，EPCs移植治療各系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病有著廣泛的前景。

2.2內(nèi)源性EPCs的動(dòng)員治療腦創(chuàng)傷 除了外源性EPCs移植外，也有研究表明可通過促進(jìn)內(nèi)源性EPCs的增殖和活化遷移至腦創(chuàng)傷區(qū)域，改善創(chuàng)傷區(qū)神經(jīng)功能。楊瑩瑩等[25]分別將生理鹽水和不同濃度的雌激素(10nmol/L、100nmol/L、1μmol/L)和雌激素抑制劑用于某醫(yī)院治療急性期腦出血患者，通過測(cè)定EPCs細(xì)胞的VEGF表達(dá)間接反映EPCs的數(shù)量，研究表明EPCs的數(shù)量在注射雌激素后，增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， EPCs數(shù)量隨著雌激素的濃度增加而增加。并且，EPCs的增殖和遷移能力也明顯提高，而雌激素抑制劑組則相反。這一現(xiàn)象在患者中也得到證實(shí)，注射雌激素組患者腦功能恢復(fù)也明顯高于未注射雌激素患者，至少在急性期有顯著差異。此外，Wang 等[26]發(fā)現(xiàn)孕酮可增加腦創(chuàng)傷后循環(huán)血液中EPCs的數(shù)量，促進(jìn)大鼠腦血管EPCs增殖和神經(jīng)元再生。除了雌激素和孕酮外，研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷性大鼠中，重組紅細(xì)胞生成素可通過趨化因子CXCR4促進(jìn)EPCs向創(chuàng)傷區(qū)聚集[27]，促進(jìn)創(chuàng)傷區(qū)血管新生并顯著提高大鼠的認(rèn)知水平[28-29]。總之，動(dòng)員內(nèi)源性EPCs治療腦創(chuàng)傷現(xiàn)已不僅證實(shí)在大鼠中起保護(hù)作用，在臨床中治療腦出血患者也被證明產(chǎn)生積極作用，可給治療腦創(chuàng)傷提供又一個(gè)有效的解決方案。

2.3EPCs外泌體移植治療腦創(chuàng)傷 EPCs可分泌外泌體，內(nèi)含豐富的RNA和分泌蛋白。李飛[30]通過尾靜脈向創(chuàng)傷小鼠注射EPCs外泌體后，發(fā)現(xiàn)移植EPCs外泌體后腦創(chuàng)傷灶局部血管新生增強(qiáng)，腦組織灌流量增加，神經(jīng)修復(fù)加快。研究外泌體表明主要是通過以下機(jī)制來保護(hù)腦組織：外泌體可增強(qiáng)血腦屏障間的緊密連接程度，而其完整性有助于減輕腦組織水腫程度，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡；可促進(jìn)大量VEGF的分泌，誘導(dǎo)血管再生；通過促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP9)表達(dá)的升高，誘導(dǎo)血管新生以及重塑、創(chuàng)傷愈合；外泌體能減少PTEN(一種抑癌基因，可抑制細(xì)胞快速生長(zhǎng))表達(dá)，促進(jìn)血管新生[31]。

此外，研究表明，EPCs的外泌體在中樞神經(jīng)中也發(fā)揮重要作用，外泌體內(nèi)MicroRNA-133b可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)[32]，并有利于神經(jīng)細(xì)胞之間的信息傳遞，促進(jìn)突觸的形成[33]。因此移植外泌體也許是治療創(chuàng)傷性腦損傷的另一個(gè)更好的選擇，且單純移植外泌體可避免細(xì)胞移植的不良反應(yīng)，更為安全有效[34]。

3 應(yīng)用EPCs治療腦創(chuàng)傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

EPCs對(duì)腦創(chuàng)傷的預(yù)測(cè)價(jià)值主要體現(xiàn)在EPCs作為腦血管功能的標(biāo)志物對(duì)腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。王計(jì)偉等[35]通過對(duì)不同程度腦創(chuàng)傷大鼠外周EPCs動(dòng)態(tài)變化分析，發(fā)現(xiàn)輕、中、重度腦創(chuàng)傷3h后，循環(huán)中EPCs數(shù)量明顯低于未創(chuàng)傷組，而傷后6h，EPCs數(shù)量明顯高于未創(chuàng)傷組，約48h恢復(fù)正常，這種動(dòng)態(tài)變化可能是由于循環(huán)血中EPCs向創(chuàng)傷灶歸巢所致，使得6h后EPCs數(shù)量明顯升高，有利于創(chuàng)傷修復(fù)。Guo等[36]研究證實(shí)，靜脈輸注體外培養(yǎng)的EPCs可選擇性地歸巢到腦創(chuàng)傷部位，而不歸巢至正常腦組織中， 有利于血管修復(fù)和神經(jīng)元再生。且研究發(fā)現(xiàn)，輕度腦創(chuàng)傷6h后EPCs數(shù)量顯著高于重度腦創(chuàng)傷，提示高水平有助于提高腦創(chuàng)傷后認(rèn)知能力的恢復(fù)?？偠灾?，腦創(chuàng)傷循環(huán)血EPCs的水平與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可作為判斷預(yù)后的標(biāo)志物[35]。

4 應(yīng)用EPCs目前存在的挑戰(zhàn)

盡管EPCs治療腦創(chuàng)傷的作用機(jī)制和治療效果已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，并且已經(jīng)有相關(guān)的臨床試驗(yàn)，但仍然有些問題尚待解決：(1)移植干細(xì)胞可以恢復(fù)功能缺陷，但也可能引起宿主體內(nèi)的免疫排斥反應(yīng)[37]；(2)利用EPCs在臨床治療急性腦出血患者中，僅表現(xiàn)出急性神經(jīng)和血管恢復(fù)，對(duì)于長(zhǎng)期的改善并無顯著差異[19]；(3)Sun等[38]利用自體干細(xì)胞治療缺血性腦創(chuàng)傷患者雖然未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，改善作用也不明顯。盡管現(xiàn)在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)尚處于動(dòng)物模型階段，如何能避免不良反應(yīng)并應(yīng)用于臨床還有一定距離，但大量實(shí)驗(yàn)研究表明，EPCs移植對(duì)于治療腦創(chuàng)傷有著廣泛的前景和治療潛力。