張明銘

創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺(Traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，因創(chuàng)傷破裂而與海綿竇交通形成直接瘺道，從而使動(dòng)脈血直接進(jìn)入海綿竇，造成一系列的循環(huán)功能障礙和神經(jīng)功能障礙[1]。所以，TCCF一經(jīng)診斷應(yīng)該積極治療。

1 TCCF的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

1.1病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制 TCCF多見(jiàn)于中青年男性，多有頭面部創(chuàng)傷史。創(chuàng)傷造成顱底骨折或異物直接刺入顱內(nèi)，直接刺破或骨折片移位撕裂頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段從而形成瘺。依據(jù)解剖部位分析，TCCF多發(fā)生于中顱底骨折患者。還有小部分患者是創(chuàng)傷后頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段形成假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂從而形成瘺。

1.2臨床表現(xiàn) TCCF主要臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)雜音、眼球活動(dòng)障礙伴球結(jié)膜充血、水腫，部分嚴(yán)重患者伴有顱內(nèi)出血、腦疝、難治性鼻衄及腦缺血癥狀等?？捎趧?chuàng)傷后立即或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，但也有相當(dāng)一部分患者是數(shù)月后才出現(xiàn)。

1.3影像學(xué)檢查 TCCF的影像學(xué)檢查主要包括CT、MRI、CTA以及DSA。CT平掃對(duì)于創(chuàng)傷的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠確定有無(wú)顱底、眶壁骨折。CT或MRI增強(qiáng)掃描則可見(jiàn)海綿竇擴(kuò)大、迂曲，密度增高、擴(kuò)張的引流靜脈。同時(shí)還可顯示眼外肌和眼球壁的增厚、模糊，眼眶球后軟組織腫脹，確定腦內(nèi)有無(wú)腦挫裂傷、缺血和出血等DSA所不能顯示的間接征象表現(xiàn)。CTA和MRA則屬于腦血管檢查，能清晰地顯示顱內(nèi)各級(jí)血管的關(guān)系情況，但對(duì)瘺口、細(xì)小血管的顯示不如數(shù)字減影腦血管造影(DSA)。

DSA目前被公認(rèn)為是診斷TCCF的金標(biāo)準(zhǔn)。它可以提供瘺口的位置和大小、動(dòng)脈代償情況以及相關(guān)靜脈引流情況。特別是隨著DSA相關(guān)軟件開(kāi)發(fā)，可評(píng)估瘺口血流速度以及“盜血”程度等。研究者還可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分型。

1.4分型 TCCF分型歸納主要有兩種，一類是解剖分型，另一類是治療分型。解剖分型中，一種是根據(jù)Barrow的頸動(dòng)脈海綿竇瘺分型，TCCF常為BarrowA型[2]。另一種是按照血流量分為高流量瘺和低流量瘺；TCCF屬于高流量瘺[3]。 治療分型中，一種是Parkinson分類標(biāo)準(zhǔn)：I型：頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)海綿竇段本身破裂，直接與海綿竇交通，此類大部分可首選球囊治愈；Ⅱ型：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支破裂形成的TCCF，主要采取聯(lián)合治療方式。另一種分類標(biāo)準(zhǔn)： I型：?jiǎn)渭僆CA供血；Ⅱ型：ICA頸外動(dòng)脈均參與供血；Ⅲ型：雙側(cè)TCCF。同時(shí)又將每型分為a、b 2個(gè)亞型(向前、后、對(duì)側(cè)的靜脈引流；伴有向上引流的混合性引流)。I型通過(guò)ICA即可達(dá)到治愈；Ⅱ型需頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合治療或經(jīng)靜脈入路；Ⅲ型需行雙側(cè)瘺口分別治療[4]。

2 TCCF的治療

TCCF治療目的是封閉瘺口，從而最大程度消除顱內(nèi)雜音，防止腦出血或腦缺血，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能[5]。由于其瘺口部位特殊，治療方式頗多，最佳的治療方式應(yīng)既能可靠地閉塞瘺口，同時(shí)又能保持ICA的通暢。目前最主要的治療方式是血管內(nèi)介入治療[6]。當(dāng)然還有極少部分患者經(jīng)非手術(shù)治療能自愈。

2.1非手術(shù)治療 僅3%～6%的TCCF病例經(jīng)非手術(shù)治療能自愈，這類患者多為非直接型TCCF。對(duì)于一些癥狀較輕及低流量型TCCF，拒絕治療或不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用壓迫頸總動(dòng)脈法。壓迫頸總動(dòng)脈可降低ICA血壓及海綿竇壓，從而促進(jìn)海綿竇內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致瘺自行消失。非手術(shù)治療TCCF最大的風(fēng)險(xiǎn)是視力損害，甚至?xí)斐捎谰眯允?，達(dá)到20%以上。

2.2血管內(nèi)治療 治療目的是封閉瘺口，同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血流通暢。自1972年Serbinenko[7]首次使用可脫性球囊栓塞頸動(dòng)脈海綿瘺成功以來(lái)，血管內(nèi)介入治療已經(jīng)成為TCCF的最主要治療方式。

2.2.1血管內(nèi)治療的入路選擇 關(guān)于入路的選擇，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可直接瘺的TCCF選擇動(dòng)脈入路，間接瘺選擇靜脈入路，對(duì)于動(dòng)脈特別狹窄、迂曲或多瘺口，且能通過(guò)靜脈到達(dá)的患者也可以選擇靜脈入路。靜脈入路的路徑更長(zhǎng)，且可能需要多通道，對(duì)技術(shù)要求更高。但無(wú)論哪種入路方式，都需要術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，達(dá)到封閉瘺口的目的。多數(shù)患者的治療采用一種入路即可以取得滿意的效果。

2.2.2不同治療材料的選擇 可脫性球囊：經(jīng)動(dòng)脈途徑可脫性球囊栓塞治療TCCF最經(jīng)典，被公認(rèn)為首選方法，其療效確切、創(chuàng)傷小、操作安全、費(fèi)用低。但仍有8%～10%的復(fù)發(fā)[8]，其主要原因有：(1)瘺口較大，當(dāng)球囊進(jìn)入海綿竇內(nèi)并閉塞瘺口后，竇內(nèi)血栓形成前球囊移位；(2)球囊被顱底骨折片刺破；(3)球囊大小選擇不當(dāng)。

彈簧圈：微彈簧圈具有良好的順應(yīng)性，可以充分填塞瘺口附近的海綿竇腔，從而做到對(duì)海綿竇致密栓塞，降低復(fù)發(fā)率。且微彈簧圈相比球囊，可控性更好，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小。對(duì)于瘺口小、引流不復(fù)雜的病例，單純的微導(dǎo)管內(nèi)彈簧圈栓塞即可治愈[9]。對(duì)于瘺口大、復(fù)雜的病例，彈簧圈多結(jié)合支架使用來(lái)治療TCCF。支架的選擇可以根據(jù)動(dòng)脈走行、直徑等解剖特點(diǎn)和術(shù)者習(xí)慣來(lái)選擇，支架的種類和選擇不做贅述。彈簧圈致密填塞的并發(fā)癥主要是對(duì)海綿竇內(nèi)神經(jīng)壓迫影響有時(shí)可能是永久的。但隨著彈簧圈材料和技術(shù)的不斷更新，在處理TCCF中使用越來(lái)越廣泛。

覆膜支架：覆膜支架近年來(lái)作為血管重建技術(shù)的有效替代手段，臨床應(yīng)用日趨增多。覆膜支架利用支架表面的膜直接覆蓋瘺口，阻斷異常的動(dòng)靜脈交通，同時(shí)又能保持ICA的通暢，且沒(méi)有球囊和微彈簧圈引起的占位效應(yīng)。其主要適用于：(1)TCCF合并假性動(dòng)脈瘤，或是球囊栓塞后發(fā)生移位等形成假性動(dòng)脈瘤者；(2)瘺口附近沒(méi)有重要分支的TCCF；(3)由于硬度高，順應(yīng)性差，適用于ICA較平直段。但覆膜支架仍存在支架源性血栓事件、支架內(nèi)漏、短期和長(zhǎng)期ICA通暢性等問(wèn)題[10]。

Onyx膠：由于Onyx膠具有較高的黏滯性、較快的聚合性、相對(duì)不粘管、良好的彌散性及可控性，臨床上主要結(jié)合彈簧圈治療TCCF，可選擇經(jīng)靜脈或者動(dòng)脈途徑，用Onyx膠徹底閉塞瘺口，同時(shí)保持ICA分支通暢。但在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量及時(shí)間。技術(shù)上應(yīng)注意：(1)微導(dǎo)管注膠及拔管時(shí)機(jī)；(2)密切注視Onyx的彌散方向，避免其進(jìn)入ICA；(3)回撤注膠微導(dǎo)管的力度和手法；(4)是否需要球囊保護(hù)ICA[11]。

對(duì)于簡(jiǎn)單的瘺口常常使用一種材料即可達(dá)到閉塞瘺口的目的，但是對(duì)于一些復(fù)雜的瘺口常常需要聯(lián)合應(yīng)用多種材料，達(dá)到關(guān)閉瘺口和血管重建的雙重目的。

綜上，為使TCCF得到有效、最佳的治療效果，應(yīng)根據(jù)TCCF瘺口大小、位置、數(shù)目及引流靜脈狀況等情況，選擇合適的入路及栓塞材料。近年來(lái)，隨著神經(jīng)放射介入學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞以其創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)便及療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療TCCF的首選方法。