代粲，覃惠英

(1.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510080;2.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州 510060)

鼻咽癌是我國華南地區(qū)頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，早期治愈率達(dá)90%以上，5年生存率可達(dá)80%[1]。年輕女性鼻咽癌患者多在育齡期被診斷，局部放射治療和化療等治療方式在提高其生存率的同時(shí)也威脅著她們未來的生育能力[2]。治療期間產(chǎn)生的生育憂慮往往比癌癥本身帶來的壓力更大，影響患者的治療決策和社會(huì)心理健康[3]。本文對(duì)癌癥后生育憂慮的概念及特點(diǎn)、鼻咽癌的治療及其對(duì)女性生殖功能與妊娠的影響、年輕女性鼻咽癌患者生育憂慮的評(píng)估和相關(guān)影響因素綜述如下。

一、癌癥后生育憂慮的概念及特點(diǎn)

Wenzel等[4]學(xué)者在2005年首先提出生育憂慮這一概念，并將其應(yīng)用于婦科腫瘤和淋巴瘤等女性癌癥幸存者。其生育憂慮主要側(cè)重于患者對(duì)生殖能力方面的擔(dān)憂，評(píng)估內(nèi)容主要涉及其婦科癥狀、生活質(zhì)量、情緒和身體健康。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)年輕癌癥患者還關(guān)心她們的孩子是否具有較大的患癌危險(xiǎn)性，以及如果不能生育，有哪些替代辦法可以使她們獲得基因相關(guān)的后代等，研究對(duì)象也從婦科腫瘤逐漸擴(kuò)展到非婦科腫瘤患者[5]。隨后Gorman等[6]在應(yīng)用過程中優(yōu)化了癌癥后生育憂慮這一概念的內(nèi)涵，增加了配偶和子女方面的相關(guān)擔(dān)憂，指?jìng)€(gè)體對(duì)生殖能力、自身健康、子女健康及子女照護(hù)等方面的憂慮。

癌癥后生育憂慮在一定程度上評(píng)估了年輕女性癌癥患者的心理、社會(huì)和身體健康相關(guān)的憂慮[6]。包括長期的困擾、恐懼和焦慮；對(duì)約會(huì)、隱私泄露以及與交往同伴有關(guān)的擔(dān)憂；對(duì)不育和難以確定的生育能力的困擾；對(duì)懷孕安全性的擔(dān)憂以及對(duì)未來孩子癌癥遺傳風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。年輕女性癌癥患者的生育憂慮越嚴(yán)重，可能由于心理或生理因素，往往其性功能與性滿意度也越低，并且這種影響可能在癌癥治療后的5～10年仍然持續(xù)存在[7]。

二、鼻咽癌的治療及其對(duì)女性生殖功能與妊娠的影響

根據(jù)腫瘤分期的不同，鼻咽癌的治療類型包括手術(shù)、放射療法、化學(xué)療法或上述方式的組合。因鼻咽癌的解剖學(xué)位置以及其對(duì)放射線的敏感性，放射治療成為目前主要的治療方式[2]。鼻咽癌放射治療的區(qū)域通常只包括位于頭部中央的鼻咽部，而垂體和甲狀腺是位于鼻咽癌放射野內(nèi)最重要的兩大內(nèi)分泌腺體[8]。放射導(dǎo)致下丘腦、腺垂體的損害可誘發(fā)多種內(nèi)分泌疾病，其中促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺刺激素的缺乏等可直接損傷女性的生殖能力[9]。對(duì)于病理分化程度較高及病程較晚的患者調(diào)強(qiáng)放療和放化療聯(lián)合治療模式成為其不可缺少的治療方式[9]。放化療聯(lián)合治療模式包括同步放化療和新輔助化療(又稱誘導(dǎo)化療)。大多數(shù)情況下，順鉑是其首選的化療藥物[10]。研究顯示，在化學(xué)治療藥物中，鉑類藥物可能會(huì)增加不育的可能性[11]。此外，化療藥物主要針對(duì)快速增殖的細(xì)胞，而卵泡細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞均屬于快速增殖細(xì)胞，因此卵泡細(xì)胞的損傷不可避免[9]。并不是所有的癌癥治療都會(huì)導(dǎo)致生育能力的喪失，然而，大多數(shù)治療都會(huì)直接影響性功能的生理和心理方面，癌癥治療也與恐懼、焦慮和抑郁有關(guān)，可以進(jìn)一步降低性欲、性功能和性生活頻率[12]?？梢姡?、化療等治療方式在鼻咽癌治療期間對(duì)于女性生殖和生育的影響長期而持續(xù)。

妊娠合并鼻咽癌的患者更易出現(xiàn)誤診及漏診，影響患者的生存。有文獻(xiàn)對(duì)8例妊娠/哺乳期鼻咽癌患者的診治分析表明其主要原因是由于妊娠或哺乳而忽視了鼻咽癌癥狀，延誤了病情，部分患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才到醫(yī)院診治[13]。這與國外一項(xiàng)回顧性分析[14]結(jié)果相似，妊娠本身并不會(huì)直接影響鼻咽癌患者的生存結(jié)局，但妊娠可能會(huì)導(dǎo)致癥狀被忽視而延誤診斷和治療。一項(xiàng)關(guān)于39例處于放射治療中以及放射治療結(jié)束后婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠對(duì)鼻咽癌患者產(chǎn)生影響主要集中在放射治療過程中以及放射治療結(jié)束后的2年內(nèi)，因此，育齡期的鼻咽癌患者被建議應(yīng)在放射治療結(jié)束后的2年以后再生育[15]。

三、年輕女性鼻咽癌患者診療相關(guān)的生育憂慮現(xiàn)狀

受早期診斷、治療及一些內(nèi)部因素的影響，女性鼻咽癌患者較男性有更好的預(yù)后[16]。隨著生存率的提高，生育率成為許多年輕癌癥患者重要的生活質(zhì)量問題[17]，女性癌癥患者相比男性更擔(dān)心自己的生殖能力受損以及自己的孩子患癌癥的可能性[18]。國外研究調(diào)查顯示，57%～90%的癌癥患者在治療期間存在生育憂慮，年輕女性癌癥患者的生殖壓力水平大于男性，對(duì)她們的診斷和治療產(chǎn)生更大的社會(huì)心理困擾[19-21]。鼻咽癌患者接受放療后建議應(yīng)良好避孕至少2～3年，妊娠鼻咽癌患者應(yīng)中止妊娠，停止哺乳，在這個(gè)期間應(yīng)集中精力，積極治療疾病[22]。部分尚未生育或已育患者在治療期間有希望恢復(fù)生育的愿望，其接受放化療后能否妊娠及治療期間面臨的生育問題越來越值得重視[15]。

四、鼻咽癌患者生育憂慮的評(píng)估和相關(guān)影響因素

(一)生育憂慮的評(píng)估

癌癥后生育憂慮量表(RCACS)是目前評(píng)估癌癥患者生育憂慮水平的主要量表。該量表由Gorman等[6]編制，量表分為18個(gè)條目，包括生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受度和備孕6個(gè)維度，采用Liken 5級(jí)計(jì)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，得分越高表示患者生育憂慮程度越高，各條目平均分大于4分、3～4分、小于3分分別代表癌癥患者生育憂慮程度的高、中、低水平。

該量表最初實(shí)施應(yīng)用于年齡為18～35歲的女性癌癥幸存者，包括乳腺癌、血液系統(tǒng)癌癥、甲狀腺癌、腦和軟組織癌等19種不同的癌癥中，具有良好的信效度。喬婷婷等[21]在2016年將此量表漢化翻譯成中文版并將其應(yīng)用到我國18～40歲女性婦科腫瘤、甲狀腺癌、大腸癌和乳腺癌等人群中，量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.792，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.720～0.864。RCACS量表通俗易懂，將生育憂慮概括為涉及生育能力和親子關(guān)系等多方面的生育憂慮，使研究人員和臨床醫(yī)護(hù)工作者意識(shí)到生育憂慮的廣泛存在，方便其更好地識(shí)別和處理女性癌癥患者的生育憂慮[6]。

(二)鼻咽癌患者生育憂慮的相關(guān)影響因素

1. 一般人口學(xué)資料：調(diào)查一般人口學(xué)資料對(duì)年輕女性鼻咽癌患者生育憂慮的影響有助于篩選和識(shí)別干預(yù)對(duì)象。國外相關(guān)研究顯示，經(jīng)濟(jì)水平、婚育狀況、種族、子女?dāng)?shù)目是年輕女性癌癥患者生育憂慮的影響因素[23-24]。一項(xiàng)定性研究顯示在診斷時(shí)已經(jīng)有孩子和/或沒有計(jì)劃在將來生孩子的人也對(duì)潛在的不孕影響感到困擾，這可能是因?yàn)樯c其本身的自我概念有關(guān)[25]。此外，月經(jīng)周期也是女性癌癥患者生育憂慮的一項(xiàng)重要影響因素，患者表示因治療導(dǎo)致的閉經(jīng)會(huì)帶來生育方面的憂慮[26]。國內(nèi)關(guān)于年輕女性癌癥患者生育憂慮的研究尚處于起步階段，喬婷婷等[21]和李霞等[27]學(xué)者的研究調(diào)查顯示一般資料中個(gè)體的文化程度和子女?dāng)?shù)對(duì)其生育憂慮有影響，文化程度越高的女性癌癥患者其生育憂慮水平越高，沒有子嗣的患者患病后的生育問題是她們最為擔(dān)憂的。

2.疾病相關(guān)因素：治療方式和疾病的診斷時(shí)間與癌癥患者生育憂慮有關(guān)。在育齡期被診斷為鼻咽癌的患者常常接受手術(shù)、化療或放射治療，生殖器官和性器官往往直接或間接受到癌癥治療的影響，有可能對(duì)性功能和生育能力以及心理產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。經(jīng)常接受化療的女性常常出現(xiàn)生育問題和性功能障礙，年輕女性的化療引起的卵巢功能衰竭、較低的生活質(zhì)量、性功能減退以及與生育有關(guān)的心理困擾和不育有關(guān)[28]。這些疾病相關(guān)因素通過影響年輕女性鼻咽癌患者的生育計(jì)劃和生育決策影響她們的生育憂慮。

3.信息需求：之前的研究表明，許多癌癥患者在診斷時(shí)對(duì)未來的生育能力感興趣[29]。盡管討論治療對(duì)生育帶來的影響是一個(gè)敏感的話題，但有證據(jù)表明，患有癌癥的年輕女性需要關(guān)于生育的相關(guān)信息[30]。研究顯示，66.7%的成年女性癌癥患者主要的信息需求是生育相關(guān)的信息，年輕和無子女的患者以及有生育計(jì)劃患者的生育能力信息需求較高[31]。這可能主要與她們處于育齡期且還沒有開始組建家庭，有一定的生育愿望有關(guān)。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南推薦，臨床工作者應(yīng)和處在生育年齡階段的癌癥患者商討他們的治療方案可能的臨床益處和危害[32]。這提示信息需求能通過影響鼻咽癌患者治療決策和疾病預(yù)后的看法影響患者的生育憂慮。

4.生育意愿：生育意愿的不滿足會(huì)影響鼻咽癌患者的心理健康狀況進(jìn)而加重其治療期間的生育憂慮。德國的一項(xiàng)調(diào)查表明74%的癌癥患者在診斷時(shí)希望有孩子，無子女患者對(duì)于孩子的渴望程度在治療前增加，而已經(jīng)有子女的患者則會(huì)降低[33]。癌癥患者治療3～7年后的縱向調(diào)查顯示大多數(shù)年齡小、診斷時(shí)無子女的癌癥患者在接受治療后仍然需要子女，大量沒有生育意愿的患者可能在治療幾年后改變想要孩子的想法[34]。這提示患者對(duì)未來懷孕的計(jì)劃可能會(huì)改變，臨床醫(yī)護(hù)人員需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估其生育意愿，特別對(duì)于診斷時(shí)是年輕和無子女的患者。

綜上所述，生育憂慮是年輕女性鼻咽癌患者治療期間容易被醫(yī)護(hù)人員所忽視的重要內(nèi)容，開展關(guān)于其接受放化療后能否妊娠及治療期間面臨的生育憂慮和影響因素的研究是有必要的，特別是在中國文化背景和二胎政策影響下的生育憂慮相關(guān)影響因素還有待進(jìn)一步研究。基于目前輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能地將癌癥治療導(dǎo)致不孕癥風(fēng)險(xiǎn)的信息納入鼻咽癌患者的咨詢中，在治療期間持續(xù)給予相應(yīng)的支持與積極干預(yù)。