易國(guó)華, 馬亞輝, 朱洪波

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院, 江蘇 連云港, 222042)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，通過(guò)體檢或超聲即可確診，發(fā)病率為4%～7%, 結(jié)節(jié)性質(zhì)以良性居多，惡性病變占5%～15%[1]。促甲狀腺激素(TSH)抑制治療和碘-131(131I)治療是臨床上常用的治療方法，但療效欠佳，并發(fā)癥較多[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)療效確切，但創(chuàng)面大，瘢痕明顯，結(jié)節(jié)未徹底清除易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而且部分患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。本研究采用微波消融術(shù)(MWA)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，受試者簽署研究知情同意書。選取2016年1月—2017年3月在本院接受MWA治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者32例(共49個(gè)結(jié)節(jié))，男9例，女23例，年齡22～57歲，結(jié)節(jié)平均體積為(3.65±2.95) cm3。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié); ② 細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)活檢(FNAB)良性者; ③ 患者因美觀問(wèn)題，存在主觀癥狀(頸部不適或疼痛、異物感和壓迫癥狀)，擔(dān)心惡變而拒絕隨訪觀察(要求微創(chuàng)治療)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 甲狀腺功能異常者; ② 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢(FNAB)惡性者; ③ FNAB為良性，但彩超顯示有惡性征象(縱橫形狀不規(guī)則，縱橫比>1, 內(nèi)部有細(xì)小鈣化); ④ 體質(zhì)差，不能耐受治療，各種原因?qū)е履δ墚惓?、有?yán)重出血傾向者。

1.2 儀器設(shè)備

采用MTC-3C型微波消融治療儀(南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心)，發(fā)射頻率2 450 MHz, 輸出功率5～120 W。水冷微波消融針MTC-3CA-Ⅲ型，針桿長(zhǎng)10 cm, 直徑17 G, 輻射尖端長(zhǎng)度3 mm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善相關(guān)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能檢查、血生化常規(guī)、甲狀腺功能及自身抗體檢查、甲狀腺超聲(明確結(jié)節(jié)的數(shù)量、體積、內(nèi)部回聲、形態(tài)、界限、位置、血供情況)，如聲音有異?？赏晟坪礴R檢查。

1.4 消融過(guò)程

術(shù)前禁食、禁水，患者取仰臥位，肩下放置肩墊使頸部過(guò)伸，面罩給氧，接入心電監(jiān)護(hù)儀，觀察指脈氧、心率變化。常規(guī)消毒鋪巾，超聲下觀察甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)及位置，選擇消融針進(jìn)入的最佳位置并標(biāo)記。在甲狀腺與喉返神經(jīng)及頸動(dòng)脈之間的部分注入適量0.25%～0.5%利多卡因溶液形成“液體隔離帶”, 2.0%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，尖刀片破皮，超聲可視下將微波針穿刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，設(shè)定功率為25～35 W, 使用腳踏電鈕開(kāi)關(guān)，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。采用“移動(dòng)消融”或“固定消融”方式進(jìn)行消融[5]，對(duì)于囊性結(jié)節(jié)采用粗針抽吸囊液后對(duì)實(shí)性部分進(jìn)行消融，所有結(jié)節(jié)消融后即刻行超聲造影，經(jīng)肘靜脈快速靜推六氟化硫微泡混懸液，每次注射2.5 mL, 隨之推注5 mL滅菌鹽水沖管，觀察消融情況，對(duì)于消融不徹底結(jié)節(jié)重新進(jìn)行消融。治療完成后，局部冰袋冷敷30 min。觀察患者聲音變化及其他并發(fā)癥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄操作中發(fā)生的并發(fā)癥和對(duì)應(yīng)的處置及恢復(fù)情況。消融效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 完全消融為超聲顯示結(jié)節(jié)邊緣完全被汽化影所覆蓋，且消融區(qū)域無(wú)血流信號(hào); 反之為不全消融。術(shù)后第 1、3、6、12個(gè)月隨訪，復(fù)查甲狀腺功能，超聲觀察結(jié)節(jié)體積變化，記錄病灶的吸收情況，消融區(qū)的體積減小率(VRR)。VRR=(初始體積-隨訪時(shí)的體積)/初始體積×100%, 體積單位為cm3。結(jié)節(jié)體積(V)=(π×a×b×c)/6(V為體積, a為最大直徑, b、c為垂直直徑)。結(jié)節(jié)根據(jù)其性質(zhì)分為: 實(shí)性(固體組織>80%), 囊性(固體組織<20%)或囊實(shí)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中, 49個(gè)結(jié)節(jié)行MWA消融效果均達(dá)到完全消融。超聲顯示，術(shù)前結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流豐富，消融后消融區(qū)不均勻低回聲，散在高回聲汽化影，超聲造影顯示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。本研究中, 20例患者有頸部受熱感和輕微疼痛，但均可耐受疼痛，未應(yīng)用止疼藥物。4例患者術(shù)后彩超顯示結(jié)節(jié)與氣管間出血，壓迫頸部15 min后超聲下出血不再增加。10例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音改變，均在術(shù)后3 d內(nèi)聲音恢復(fù)如常。未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷(RLN)、皮膚燙傷、氣管及食管損傷、飲水嗆咳、血腫形成等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，所有結(jié)節(jié)有不同程度縮小，與消融前比較有顯著差異(P<0.05), 部分結(jié)節(jié)完全吸收。見(jiàn)表1。消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，所有患者消融前后甲狀腺功能無(wú)顯著變化(P>0.05), 見(jiàn)表2。

A: 術(shù)前多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富; B: 術(shù)后多普勒超聲顯示消融區(qū)不均勻低回聲，散在高回聲汽化影，內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)

圖1微波消融術(shù)治療前后結(jié)節(jié)聲像圖

表1 微波消融術(shù)治療前后結(jié)節(jié)體積變化情況

與術(shù)前比較, *P<0.05。

表2 微波消融治療前后甲狀腺功能變化情況

3 討 論

MWA是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，目前主要用于治療肝、腎、肺惡性腫瘤及良性實(shí)體腫瘤，也可用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)。MWA通過(guò)消融針發(fā)出均勻的電磁場(chǎng)，使腫瘤組織中水偶極子相互作用產(chǎn)生熱能，腫瘤細(xì)胞在高溫下發(fā)生凝固壞死，繼而被機(jī)體緩慢吸收，可使瘤體縮小，甚至完全消失。研究[6-7]報(bào)道，MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效是值得肯定的。

甲狀腺功能減退是傳統(tǒng)甲狀腺腺葉切除后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率12%～45%，患者長(zhǎng)期甲狀腺功能不足會(huì)產(chǎn)生一系列不良癥狀，影響健康[8]。本研究中，所有患者消融前后甲狀腺功能未發(fā)生顯著變化(P>0.05)。有研究[9]探討微波消融治療對(duì)甲狀腺功能的影響，通過(guò)3、6個(gè)月隨訪顯示，患者血清TSH、T4、T3和TG水平無(wú)明顯變化，表明微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效肯定。

Yue等[6]研究顯示，MWA術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率為65.0%。本研究隨訪12個(gè)月，所有患者結(jié)節(jié)體積平均縮小率為86.10%。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)節(jié)體積越來(lái)越小，即便一部分患者最終結(jié)節(jié)未能完全被機(jī)體吸收，但滅活后的結(jié)節(jié)不會(huì)再產(chǎn)生惡變，過(guò)小的結(jié)節(jié)也不會(huì)給患者帶來(lái)不適感。

由于頸部結(jié)構(gòu)重要且復(fù)雜，甲狀腺腺體較小，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要消融術(shù)者熟練掌握消融技巧。近年來(lái)，國(guó)外研究[10]報(bào)道了1 459例甲狀腺結(jié)節(jié)患者熱消融術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%, 均經(jīng)對(duì)癥處理后自行緩解。本研究常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)中疼痛，可能與麻藥的范圍不足(皮膚、甲狀腺前方及側(cè)方)以及消融到未麻醉的區(qū)域(甲狀腺后方的椎前筋膜)有關(guān)，而通過(guò)降低功率或中止治療即可緩解，不需要應(yīng)用止痛藥。術(shù)中出血也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常位于皮下、肌間(胸鎖乳突肌、頸前肌群)甲狀腺內(nèi)、甲狀腺周圍。出血量過(guò)多可能會(huì)引起局部血腫，這可能是由于消融針插入時(shí)損傷甲狀腺周圍及頸靜脈前血管所致。本研究有4例發(fā)生出血，均為少量出血，可在麻醉藥及隔離液中加副腎素，或通過(guò)壓迫止血進(jìn)行處理。

喉返神經(jīng)(RLN)損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究[11]報(bào)道MWA導(dǎo)致RLN損傷的發(fā)生率為0～3.6%。杜大軍等[12]認(rèn)為，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)與RLN的距離<3 mm時(shí)，易發(fā)生RLN損傷。本研究中，10例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音改變，但均在術(shù)后3 d內(nèi)聲音恢復(fù)正常，考慮為麻藥作用或消融后腺體水腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致。臨床上避免RLN損傷的方式是在甲狀腺與頸前肌群、喉返神經(jīng)及頸動(dòng)脈之間的區(qū)域注入適量0.25%～0.50%利多卡因溶液形成“液體隔離帶”，將消融的病變與正常的周邊組織分離，阻斷消融區(qū)的熱量傳導(dǎo)，同時(shí)還具有大范圍的止疼效果[13]。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、喉返神經(jīng)的距離小于3mm時(shí)，需建立隔離帶以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。對(duì)于較大結(jié)節(jié)，由于結(jié)節(jié)周圍間隙較小，注射的液體帶寬度不足，隔熱效果差，操作時(shí)反復(fù)擠壓甲狀腺組織會(huì)使隔離帶內(nèi)液體流失，因此消融較大結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)注意間斷地向隔離帶內(nèi)補(bǔ)充液體，在保證隔離帶有效寬度的同時(shí)，也能給周圍組織(尤其是喉返神經(jīng))降溫。國(guó)外有學(xué)者[14]在進(jìn)行消融時(shí)，對(duì)于靠近喉返神經(jīng)區(qū)域的腫瘤部分停止消融，有意殘留少量組織，這種方法稱之為“不完全消融法”，該方法預(yù)防RLN損傷的效果較為理想，且操作簡(jiǎn)單，但腫瘤殘余灶易復(fù)發(fā)。