王濤 鄒善思 臧文巧

在臨床工作中，醫(yī)患之間溝通不足和交流障礙是普遍存在的問(wèn)題，也是引起醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療事故的重要原因之一[1-2]。腫瘤患者是一個(gè)重大疾病的群體，具有其特殊性，部分患者對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)尚不充分，相當(dāng)一部分患者存在不同程度的焦慮、恐慌等心理障礙，這也對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，需要他們更加耐心細(xì)致溝通，去探知患者的不同需求，從而幫助患者建立對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)[3-5]。醫(yī)患溝通是腫瘤患者治療的一個(gè)重要組成部分，然而在我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究[6]。而現(xiàn)實(shí)中有效的醫(yī)患溝通實(shí)行的不盡人意，針對(duì)性的研究與教育尚屬空白，因此，加強(qiáng)臨床交流與溝通技能是醫(yī)學(xué)生教育的刻不容緩的責(zé)任。

由于中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，惡性腫瘤疾病的特殊性，在腫瘤內(nèi)科病房中，醫(yī)患溝通不僅包括醫(yī)生與患者本人的溝通，更為重要的是醫(yī)生與患者家屬的溝通。有效的醫(yī)患溝通更是醫(yī)生與患者建立互相信任的關(guān)鍵，是患者能否得到有效治療的重要一環(huán)。而目前的現(xiàn)狀則是臨床帶教老師往往更傾向于醫(yī)學(xué)生臨床技能方面的培養(yǎng)，忽視了交流與溝通技能的培養(yǎng)。而關(guān)于腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師如何進(jìn)行有效的臨床溝通研究更是屈指可數(shù)。這也成為腫瘤內(nèi)科醫(yī)患矛盾的主要因素。因此對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通專項(xiàng)培訓(xùn)迫在眉睫。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2017年1月1日—2018年1月1日至我院腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師（均為在讀研究生）作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組（傳統(tǒng)臨床教學(xué)）50名，試驗(yàn)組（醫(yī)患溝通教學(xué)組）50名。對(duì)照組中，男14名、女36名，平均年齡（24.98±0.52）歲；試驗(yàn)組中，男18名、女32名，平均年齡（24.96±0.61）歲，所學(xué)專業(yè)均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

對(duì)照組培訓(xùn)前考核成績(jī)分別為80～100分2人，60～79分18人，60分以下30人；試驗(yàn)組培訓(xùn)前考核成績(jī)分別為80～100分3人，60～79分15人，60分以下32人。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照傳統(tǒng)帶教模式即只進(jìn)行病房床邊臨床專業(yè)知識(shí)授課，不涉及醫(yī)患溝通培訓(xùn)。1個(gè)月后，再次行醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試。

試驗(yàn)組進(jìn)行“醫(yī)患溝通”專項(xiàng)培訓(xùn)教學(xué)，教學(xué)模式為課堂統(tǒng)一授課（20學(xué)時(shí)）、病房床邊一對(duì)一授課（20學(xué)時(shí)），每學(xué)時(shí)40分鐘。1個(gè)月內(nèi)全部課時(shí)授課結(jié)束，課程結(jié)束后立即對(duì)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師再次進(jìn)行醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試。

分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試，閉卷，滿分為100分，題型均為單項(xiàng)選擇題，由專人進(jìn)行閱卷考核，對(duì)比考試前后兩組成績(jī)變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

培訓(xùn)后，再分別對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師所管理的患者（每位實(shí)習(xí)醫(yī)師管理2名患者）進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查。將滿意度調(diào)查表進(jìn)行量化評(píng)分后，對(duì)比兩組差異。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）患者基本資料：患者姓名、性別、年齡、家庭收入、文化程度、疾病診斷及分期。（2）患者滿意度量表，患者的滿意程度（0～10分）：3～5分為不滿意，6～8分為較滿意，9～10分為滿意。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）“醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試”測(cè)試成績(jī)變化；（2）患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的滿意度量化表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者兩組對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師滿意度情況調(diào)查

患者對(duì)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師滿意度情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者對(duì)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師表示不滿意的情況低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 培訓(xùn)前后兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師“醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試”成績(jī)統(tǒng)比較

通過(guò)對(duì)比培訓(xùn)前后兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師“醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試”成績(jī)，對(duì)照組培訓(xùn)前后成績(jī)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組培訓(xùn)后成績(jī)情況優(yōu)于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組培訓(xùn)后成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

引發(fā)醫(yī)患矛盾的原因復(fù)雜多樣，趙敏[7]通過(guò)研究290 例暴力傷醫(yī)事件，總結(jié)出以下原因：認(rèn)為醫(yī)院誤診延誤病情；對(duì)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度不滿；認(rèn)為醫(yī)院過(guò)度檢查；認(rèn)為治療效果不佳，存在后遺癥；患者搶救無(wú)效后患方情緒激動(dòng)；姚煜等[8]認(rèn)為，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系與腫瘤患者治療的依從性密切相關(guān)。在與腫瘤患者的溝通過(guò)程中，了解患者內(nèi)心真正的訴求，換位思考，展現(xiàn)人文關(guān)懷，真正做到“以患者為中心”，建立醫(yī)患間的信任，同時(shí)增加患者對(duì)治療的信心，使得臨床醫(yī)學(xué)生更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需求，提高自身競(jìng)爭(zhēng)力。毛金龍[9]通過(guò)調(diào)查分析某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012—2014年度醫(yī)患糾紛情況，總結(jié)出醫(yī)患矛盾的主要原因又：部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真，判斷病情不正確，耽誤最佳治療時(shí)間。詢問(wèn)病史不詳細(xì)，檢查不細(xì)致，過(guò)分依賴儀器或?qū)嶒?yàn)檢查，沒(méi)有認(rèn)真分析病情，導(dǎo)致沒(méi)能對(duì)病情作出正確的判斷，使病情繼續(xù)發(fā)展，最后出現(xiàn)問(wèn)題手足無(wú)措，造成醫(yī)患糾紛的占糾紛總數(shù)的比例為52%?；颊叻矫娴囊蛩貙?dǎo)致醫(yī)患糾紛的比例占糾紛總數(shù)的28%，社會(huì)因素導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的比例約占糾紛總數(shù)的15%。有效的溝通能夠明顯減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，而腫瘤科由于其病種的特殊性，在溝通中又表現(xiàn)出不同于其他科室的特點(diǎn)，在腫瘤內(nèi)科病房中，有效的醫(yī)患溝通應(yīng)包含兩個(gè)方面：與患者本人的溝通以及與患者家屬的溝通。

3.1 與患者本人的溝通

近些年來(lái)，隨著腫瘤的發(fā)病率、死亡率呈明顯的上升趨勢(shì)，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病。在獨(dú)特的傳統(tǒng)文化的影響下，在醫(yī)患溝通方面，凸顯出了典型的中國(guó)特色，主要表現(xiàn)在大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)在患者親屬的要求下，對(duì)患者隱瞞疾病的相關(guān)信息，繼而阻礙了患者對(duì)所患疾病知情同意權(quán)的實(shí)施。因部分患者家屬對(duì)腫瘤疾病缺乏科學(xué)和理論的認(rèn)識(shí)，擔(dān)心告知患者真實(shí)病情后，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對(duì)下一步治療產(chǎn)生抵觸心理，往往通過(guò)隱瞞、欺騙、輕描淡寫(xiě)的方式告知患者所患的疾病情況。因此，在我國(guó)如何實(shí)施好“腫瘤患者知情同意權(quán)”是我們面臨的一大難題。合理使用“腫瘤患者的知情同意權(quán)”，成為我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者及人民群眾關(guān)注的話題。“知情同意”的理念最先在《紐倫堡法典》中被提出[10]，隨著社會(huì)文明的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們的維權(quán)意識(shí)越來(lái)越高，隨之人們對(duì)“知情同意權(quán)”的需求愈發(fā)強(qiáng)烈，全面實(shí)施知情同意權(quán)是必然的趨勢(shì)[11-12]?！爸橥鈾?quán)”是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者的病情進(jìn)行告知，使患者在診治過(guò)程中了解本人的診斷結(jié)果、醫(yī)療措施、替代方案及其面臨的風(fēng)險(xiǎn)后自行做出選擇的一種權(quán)利。因惡性腫瘤疾病本身的的復(fù)雜性和特殊性，臨床醫(yī)生不僅要在診療過(guò)程中向患者如實(shí)告知患者病情的同時(shí)，還要給予患者綜合性的思考的時(shí)間，確保腫瘤患者充分了解自己所患疾病的診治方案及風(fēng)險(xiǎn)，這樣不僅保證了患者的知情同意權(quán)，還能有效減少醫(yī)患矛盾[13-14]。此外，監(jiān)獄腫瘤患者的理解能力、溝通能力和文化水平的水平不一，臨床醫(yī)生應(yīng)該采取通俗易懂、簡(jiǎn)單形象的表達(dá)方式將病情信息告知患者，如果有敏感信息告知患者本人，應(yīng)當(dāng)向患者家屬說(shuō)明情況后取得其書(shū)面同意。

表1 患者兩組對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師滿意度情況調(diào)查

表2 培訓(xùn)前后兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師“醫(yī)患溝通基本能力測(cè)試”成績(jī)統(tǒng)計(jì)表（人）

3.2 與患者家屬的溝通

由于惡性腫瘤疾病的特殊性，與患者家屬進(jìn)行充分有效的溝通更為重要。許多剛開(kāi)始臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生在面對(duì)患者及其家屬時(shí)，并不能很好的轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)師的角色，往往難以做到對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)、分析、判斷，在為患者診治的過(guò)程中，甚至?xí)腊嵊蔡捉炭茣?shū)的知識(shí)，從而影響患者診治。一些學(xué)生由于性格原因在面對(duì)患者及家屬時(shí)缺乏自信，表達(dá)不清，甚至逃避與患者接觸。因此難以對(duì)患者病史、病情及預(yù)期做出正確的判斷，患者及家屬就難以對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生足夠的信任，正是這種醫(yī)患之間的不信任必然會(huì)為醫(yī)患糾紛埋下伏筆。

帶教醫(yī)師的言談舉止會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)揮潛移默化的作用，因此帶教老師的示教作用尤其重要。古人曰：“親其師，信其道”。優(yōu)秀的臨床帶教老師必定會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生積極的影響。帶教老師首先要嚴(yán)格要求自己，恪守醫(yī)療道德，做好教書(shū)育人，言傳身教，樹(shù)立良好的醫(yī)生形象。

患者及其家屬對(duì)病情享有知情權(quán)，準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的告知病情，不僅能夠保證醫(yī)患關(guān)系的和諧，還能減少本可避免的醫(yī)療糾紛。因此，在臨床帶教過(guò)程中， 告知的時(shí)機(jī)及技巧對(duì)于剛剛進(jìn)入醫(yī)院工作的醫(yī)學(xué)生尤其重要。與患者談話是需要技巧，有效合理的告知亦是一門藝術(shù)。良好的溝通交流能力是一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生必不可少的臨床技能。所以在臨床教學(xué)中，應(yīng)走出傳統(tǒng)偏重知識(shí)教育的理念，加強(qiáng)醫(yī)患交流與溝通技能的培訓(xùn)、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)生語(yǔ)言藝術(shù)的培養(yǎng)，注重告知技巧的培訓(xùn)[15]，是新時(shí)期新環(huán)境下的必然要求。

總之，加強(qiáng)對(duì)腫瘤專業(yè)醫(yī)師的醫(yī)患溝通專項(xiàng)化培訓(xùn)已迫在眉睫。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。特別在醫(yī)學(xué)全面轉(zhuǎn)型發(fā)展的今天，醫(yī)患溝通專項(xiàng)化培訓(xùn)必將會(huì)成為腫瘤臨床發(fā)展中的重要一環(huán)。