高洪達(dá) 馮啟明 駱國盛 趙勁民

(廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021)

老年性白內(nèi)障又叫年齡相關(guān)白內(nèi)障(ARC)，是白內(nèi)障中比較常見的一種，65歲以上人群的白內(nèi)障患病率達(dá)到60%〔1〕。白內(nèi)障雖然不能直接導(dǎo)致患者死亡，但屬于目前致使人類失明的一種眼病，由于老年人屬于非勞動力群體，疾病對老年群體或其家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力，且有研究表明〔2〕，白內(nèi)障患病率在我國南部地區(qū)的患病率要高于北部地區(qū)，廣西屬于我國西南部地區(qū)欠發(fā)達(dá)省份，為減輕當(dāng)?shù)鼗颊咦≡嘿M用壓力，本文從廣西老年性白內(nèi)障患者的住院費用入手，探究影響患者住院費用的主要因素。

1 資料與方法

1.1資料 按照國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年全年廣西某三甲綜合醫(yī)院門診診斷為老年性白內(nèi)障(ICD-10分類：H 25.901)，且出院主要診斷也為老年性白內(nèi)障的病例共559例。其中男271例，女288例，年齡36～98歲，平均71歲。

1.2分析指標(biāo) ①費用指標(biāo)：住院總費用，其中包括綜合醫(yī)療服務(wù)費(內(nèi)含醫(yī)保醫(yī)療費、一般治療操作費和護(hù)理費等)、診斷費(內(nèi)含病診斷費、實驗室診斷費、影響學(xué)診斷費和臨床診斷項目費)、治療費(內(nèi)含非手術(shù)治療項目費和手術(shù)治療費)、藥品費(內(nèi)含西藥費和中醫(yī)類藥品費用)、耗材費。②影響因素指標(biāo)：醫(yī)療付款方式(分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及其他)、合并疾病的數(shù)量、婚姻類型(分為已婚、喪偶和其他)、性別和血性(A、B、O、AB及未查)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Kolmogorov-Smirnova正態(tài)性檢驗、Spearman秩相關(guān)分析、Kruskal-WallisH非參數(shù)檢驗及無序多分類Logistic回歸分析等方法。

2 結(jié) 果

2.1住院費用情況 在對老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行費用結(jié)構(gòu)分析時，選2016年該醫(yī)院人均住院費用為8 679.87元，從構(gòu)成比分析，占比例最大的為耗材費，其次是手術(shù)治療費，非手術(shù)治療費，診斷費，藥品費，占比最低的為綜合醫(yī)療服務(wù)費。見表1。從醫(yī)保報銷上對老年性白內(nèi)障患者費用進(jìn)行分析，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)?；颊呦啾容^，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咂骄咳藞箐N比例最高，其次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；而新農(nóng)合住院患者平均每人報銷0元，基本不予報銷。見表2。

表1 2016年老年性白內(nèi)障患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)(元)

表2 老年性白內(nèi)障患者不同醫(yī)保支付方式下的報銷情況(元)

2.2影響因素分析

2.2.1篩選影響因素 在影響因素的分析過程中，對數(shù)值型變量進(jìn)行相關(guān)分析，對分類變量進(jìn)行Kruskal-WallisH非參數(shù)檢驗，過濾點無關(guān)變量或組間無差別變量，進(jìn)而對篩選出的變量進(jìn)行回歸分析，確定住院總費用影響因素。分類變量的非參數(shù)檢驗結(jié)果顯示，不同醫(yī)療付款方式、合并疾病數(shù)量、婚姻、性別、血型下人均住院費用并無明顯差異(P>0.05)。見表3。

對于數(shù)值型變量的年齡和住院天數(shù)指標(biāo)，經(jīng)Kolmogorov-Smirnova正態(tài)性檢驗，均不服從正態(tài)分布(表4)，采用Spearman秩相關(guān)分析，年齡與住院總費用的無相關(guān)性(r=0.080，P=0.058)，實際住院天數(shù)和住院總費用呈顯著正相關(guān)(r=0.501，P<0.001)，僅有實際住院天數(shù)與住院費用相關(guān)，因此將其納入后續(xù)的相關(guān)分析中。

2.2.2無序多分類Logistic回歸分析 根據(jù)原始數(shù)據(jù)信息，以住院總費用的四分位數(shù)和中位數(shù)為節(jié)點，將住院總費用由低到高劃分四個組，<7 064.09元為第1組(139例)，7 064.09～8 262.65元為第2組(140例)，8 262.66～8 838.57為第三組(140例)，>8 838.57元為第4組(140例)。見表5。進(jìn)而對納入回歸分析的住院天數(shù)變量進(jìn)行處理，以天數(shù)的不同進(jìn)行分組，不同組間隔1 d，由于住院天數(shù)為1 d及住院天數(shù)7 d的組內(nèi)病例均小于5例，遂予以剔除，有效病例534例。在回歸分析之前，為了解各自變量對因變量的影響在各個回歸方程中是否形同，進(jìn)行平行性檢驗，得出χ2=85.93，P<0.001，不滿足有序多分類Logistic回歸分析，因此采用無序多分類Logistic回歸分析〔3〕。分析結(jié)果顯示，只有住院天數(shù)對老年性白內(nèi)障患者的住院費用造成影響。

表3 各類別下住院費用的Kruskal-Wallis H檢驗

表4 Kolmogorov-Smirnova正態(tài)性檢驗

表5 住院天數(shù)與住院總費用的無序多分類Logistic回歸分析

1)：此參數(shù)冗余，因此將其設(shè)為零；2)此類別無案例；3)4組為參照組

3 討 論

本研究耗材費占比較高的現(xiàn)象與某研究中所提到的白內(nèi)障44.52%的特殊材料費類似〔4〕，原因可能是由于當(dāng)前對于老年性白內(nèi)障的治療手段主要采用的是手術(shù)治療，如全世界最常見的白內(nèi)障超聲乳化外加人工晶體的植入，手術(shù)治療手段對耗材的需求較大，且像人工晶體等耗材的價格也相對其他耗材較高〔5〕。從報銷比例上可以看到，新農(nóng)合患者報銷比例非常小，原因可能在于按照《關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案(2016年修訂)的通知》的要求，廣西積極推進(jìn)按兵種分級診療，根據(jù)市、縣的功能定位及服務(wù)水平為縣鄉(xiāng)兩級劃分出不少于30種病種作為基本診療病種，對于這些地方有能力醫(yī)治的病種，新農(nóng)合患者如果自行越級就診，地方是不予報銷的，而老年型白內(nèi)障正在基本診療病種之列，因此可以很好的說明新農(nóng)合患者報銷比例如此低的原因，但可以發(fā)現(xiàn)即使通過限制報銷比例的政策進(jìn)行患者分流，仍然有35.4%的基層患者越級就診。因此，仍需進(jìn)一步貫徹分級診療政策，促進(jìn)衛(wèi)生人才、技術(shù)、資源向基層流動，加強基層醫(yī)療機構(gòu)就診能力，改善醫(yī)患關(guān)系，提高基層患者對于基層醫(yī)療機構(gòu)信任度。

在眾多其他疾病中，年齡經(jīng)常會成為疾病的因素，而本文研究的老年性白內(nèi)障卻并沒有，或許與其本身的特性有關(guān)，老年性白內(nèi)障多見于50歲以上的人群，已經(jīng)將發(fā)病人群限制于一定的年齡范圍，多半為特定人群發(fā)病。本研究與其他學(xué)者的研究類似〔6〕，住院天數(shù)越高意味著患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)或者病情較嚴(yán)重，自然住院費用也會增加。既然實際住院天數(shù)對于老年性白內(nèi)障患者住院費用影響較大，如何縮短患者平均住院日有必要引起重視，建議相關(guān)部門根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)的級別，制定老年性白內(nèi)障患者的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)，或者適當(dāng)推行按病種付費，以減輕患者住院費用壓力。

按照聯(lián)合國的新標(biāo)準(zhǔn)，如果一個地區(qū)65歲以上人口的比例高于7%，則可稱該地區(qū)為“老齡化社會”〔7〕，而根據(jù)廣西統(tǒng)計局的報告顯示，2000年廣西65歲以上人口比重為7.3%，到2015年上升到10%，即廣西從2000年已經(jīng)入老齡化社會，隨著老年人比例的增加，白內(nèi)障患病人數(shù)也必將增加〔1〕，老年疾病給醫(yī)療資源帶來的壓力也需要引起重視，老年性白內(nèi)障作為老年的常見性一種疾病，其費用的壓力也給家庭帶來不小的壓力，因此減輕老年性白內(nèi)障住院費用，使費用趨于更加合理化，仍需臨床路徑等措施的進(jìn)一步開展，研究顯示〔8,9〕，臨床路徑對老年性白內(nèi)障住院患者的住院日和醫(yī)療費用的降低有顯著效果。