陳 亮 丁桂兵 吳 晉

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210003

中國人口的飲食結(jié)構(gòu)隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)生改變，高糖及高脂食物的攝取量逐漸增加。隨著國人的飲食習(xí)慣的改變，心腦血管疾病和2型糖尿病的患者越來越多，同時(shí)合并患有這兩種疾病的患者也日益增多。對于發(fā)病6h內(nèi)急性腦梗死，給與早期溶栓治療可以有效改善患者的預(yù)后。但當(dāng)患者合并2型糖尿病時(shí)，急性腦梗死及溶栓治療等應(yīng)激狀態(tài)等可使兒茶酚胺、生長激素、升糖激素等胰島素拮抗激素分泌增加[1]，使患者血糖升高且不易控制，影響患者的預(yù)后。本臨床實(shí)驗(yàn)針對2型糖尿病患者因早期急性腦梗死行溶栓治療術(shù)后使用胰島素泵來控制血糖進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年12月我院神經(jīng)內(nèi)科就診的早期急性腦梗死合并2型糖尿病需行溶栓治療的患者48例，男29例，女19例，年齡55～75歲，體重51～75kg。所有患者符合1999 年WHO 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程為8～16年，均為需給予胰島素皮下注射，并經(jīng)MRI證實(shí)為早期腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)為： （1）年齡18～80 歲；（2）發(fā)病6 h內(nèi)；（3）急性缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不自然緩解（NIHSS評分4 ～ 24分）；（4）血壓 ＜ 180/100 mmHg；（5）頭顱CT排除顱內(nèi)出血，且無明顯早期腦梗死征象；（6）患者或家屬簽署知情同意書；（7）既往無出血史特別是無顱內(nèi)出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往有出血史特別是顱內(nèi)出血史，7d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史，14d內(nèi)有重大手術(shù)史，21d內(nèi)有胃腸出血及泌尿系出血史，3個(gè)月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷及腦梗死史，陳舊性腔梗遺留神經(jīng)功能體征者；（2）正在接受抗凝治療者，凝血功能指標(biāo)（ PT＜15s，APTT ＜40s，INB ＜1.5s）；（3）血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖＜2.7mmol/L或 ＞22.2mmol/L；（4）有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，妊娠；（5）心電圖有明顯的心律失常。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為胰島素泵組（P組）和對照組（C組），兩組各24例。

1.2 溶栓治療方法

患者入院后，按照早期急性腦梗死的溶栓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行溶栓治療。溶栓標(biāo)準(zhǔn)參考《2010年中國腦血管病防治指南》[2]。使用0.9mg /kg 阿替普酶（愛通立，德國勃林格殷格翰公司，NO.505160）進(jìn)行靜脈溶栓治療（最大劑量不超過90mg）。具體使用方法為：阿替普酶0.09mg/kg+生理鹽水10mL進(jìn)行緩慢靜脈推注，時(shí)間為2min，阿替普酶0.81mg/kg+生理鹽水100mL用輸液泵靜脈滴注，時(shí)間為60min，24h內(nèi)不使用阿斯匹林或氯吡格雷。

1.3 胰島素使用方法

所有患者均于溶栓手術(shù)結(jié)束后使用羅氏優(yōu)越微量血糖儀測定末梢血糖，根據(jù)血糖結(jié)果開始胰島素治療。P組使用胰島素泵，采用諾和靈R筆芯為胰島素泵入，初始劑量按體重0.5～0.6u/（kg·d） 計(jì)算， 其中每日總量的50%為基礎(chǔ)量， 在24h內(nèi)分不同的時(shí)段持續(xù)皮下注射，另外50%則分配至三餐前30分鐘內(nèi)平均泵入；C組使用R筆芯和N筆芯間斷皮下注射，諾和靈R初始劑量0.2～0.5u/（kg·d） 計(jì)算，分配至三餐前皮下注射，諾和靈N睡前（22∶00 點(diǎn)） 皮下注射，起始劑量為2u，并每1～2小時(shí)監(jiān)測血糖1次根據(jù)血糖結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量增加4～6u。理想血糖為餐前血糖4.0～6.1mmol/L，餐后2h血糖6.0～9.0mmol/L。餐前血糖高于8.0mmol/L，餐后2h血糖高于11.0mmol/L，給予臨時(shí)皮下注射短效胰島素4～6u，每1～2h監(jiān)測血糖1次。血糖低于3.3mmol/L（60mg/dL）時(shí)立即緊急處置，緩慢靜脈推注20～40mL 50%對葡萄糖或口服葡萄糖20～30g。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者入院NIHSS評分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重[3]；記錄兩組患者血糖達(dá)理想值所需平均時(shí)間；記錄低血糖、高血糖的發(fā)生率以及因血糖異常需要干預(yù)治療的比率；記錄感染發(fā)生率和酮癥發(fā)生率；評估患者術(shù)后NIHSS評分；記錄住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的血糖水平比較

P組血糖控制效果優(yōu)于C組，達(dá)理想水平所需平均時(shí)間明顯低于C組（P＜0.05），異常血糖發(fā)生率、胰島素或服用葡萄糖干預(yù)率明顯少于C組（P＜0.01）。見表2。兩組均未出現(xiàn)感染和酮癥發(fā)生。

2.3 兩組患者NIHSS評分比較

P組患者溶栓治療后的14d NIHSS評分明顯低于C組（P＜0.05），兩組90d NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），平均住院時(shí)間明顯低于C組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

心腦血管疾病和2型糖尿病已經(jīng)成為我國發(fā)病率排名前三位的疾病，同時(shí)合并患有這兩種疾病的患者呈上升趨勢[1]。急性腦血管疾病可以引起下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增高，皮質(zhì)醇、生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素分泌增加，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，此外糖調(diào)節(jié)中樞受損，糖代謝調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高[2]。急性腦血管疾病合并2型糖尿病會(huì)增加患者的血糖控制難度。有研究證實(shí)高血糖可以使細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷、腦組織血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、神經(jīng)髓鞘的斷裂及大腦黑質(zhì)的損傷；高血糖增加葡萄糖無氧酵解供能，產(chǎn)生大量乳酸造成乳酸酸中毒；同時(shí)糖化血紅蛋白升高可以抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒；高血糖還可以引起血黏度增加，影響局部腦血流的恢復(fù)；高血糖引起自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害，使血腦屏障損害，加重腦損害[4-7]。早期急性腦梗死行溶栓治療后可能會(huì)出現(xiàn)腦血管的缺血再灌注損傷，進(jìn)一步加劇自由基損傷，影響患者的預(yù)后[8]。

表1 兩組患者一般特征比較

表2 兩組患者血糖水平比較

表3 兩種患者NIHSS評分及住院時(shí)間比較

研究表明，維持血糖的平穩(wěn)有助有改善危重病患者的器官損傷[9]。胰島素治療改善人體能量代謝，降低血糖水平，降低感染和酮癥酸中毒的發(fā)生率，進(jìn)而改善危重病患者的預(yù)后[10]。胰島素強(qiáng)化治療，即將血糖水平維持在6.1～8.0mmol/L，可以明顯降低多器官功能衰竭及院內(nèi)感染發(fā)生率，并減少多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變、血源性感染和紅細(xì)胞輸注也有臨床意義[11]。

胰島素強(qiáng)化治療用于早期腦梗死的2型糖尿病患者，可以顯著降低患者術(shù)后的腦部并發(fā)癥，減少腦缺血再灌注損傷，增加患者術(shù)后的腦功能恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰島素強(qiáng)化治療為皮下注射胰島素，這種方法常導(dǎo)致血中胰島素水平不穩(wěn)定，使血糖水平出現(xiàn)大的波動(dòng)[12]。而胰島素泵能模擬人體正常胰島素的分泌模式， 24h持續(xù)穩(wěn)定地向患者體內(nèi)輸注微量胰島素，同時(shí)患者可在進(jìn)食前自控追加胰島素負(fù)荷量。胰島素泵可以有效避免傳統(tǒng)方法注射胰島素引起的血中胰島素水平不穩(wěn)定。胰島素泵通過輸入基礎(chǔ)量胰島素來維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎(chǔ)糖利用， 餐前負(fù)荷量胰島素將用以控制餐后高血糖[13-15]。有學(xué)者對52個(gè)研究包括1547例患者分析得出：相比皮下注射的傳統(tǒng)治療方法， 胰島素泵更能有效地控制血糖，減少低血糖、高血糖事件的發(fā)生率[16]。

本臨床實(shí)驗(yàn)針對2型糖尿病患者因早期急性腦梗死行溶栓治療術(shù)后使用胰島素泵來控制血糖進(jìn)行研究，結(jié)果顯示使用胰島素泵能夠更有效的控制血糖，血糖達(dá)理想所需平均時(shí)間、高血糖發(fā)生次數(shù)和臨時(shí)追加胰島素次數(shù)持續(xù)組明顯低于傳統(tǒng)皮下組，兩組的平均餐前血糖和平均餐后血糖均在理想范圍內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)酮癥。此外，使用胰島素泵控制血糖的患者治療后的短期NIHSS評分和平均住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)皮下組，可見胰島素泵強(qiáng)化控制血糖后可促進(jìn)患者的神經(jīng)系統(tǒng)的早期康復(fù)。胰島素泵持續(xù)胰島素皮下輸注可以快速、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的控制血糖，效果優(yōu)于多次皮下注射胰島素，可以為早期急性腦梗死合并2型糖尿病溶栓治療后血糖控制提供有力保障。