黃慧玲 羅艷華 莊東明 陳三梅

1.粵北人民醫(yī)院急診科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510515

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科常見的一種病癥，又稱為慢阻肺。相關(guān)報(bào)道表明，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中，COPD的發(fā)病率位居首位。該病的臨床癥狀主要為呼吸困難、氣短、咳痰、咳嗽和胸悶等，該病對(duì)患者的生活可造成極大不便，不僅會(huì)加重患者的病痛感受，同時(shí)增加家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[1-2]。健康教育是COPD自我管理干預(yù)的主要方式，其主要是根據(jù)患者現(xiàn)有的知識(shí)技能開展針對(duì)性的健康教育[3-4]。本研究探討門診患者對(duì)自我管理知識(shí)技能的掌握情況及影響因子，以達(dá)到更好指導(dǎo)臨床COPD患者的自我管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年7月我院門診診治的COPD患者252例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）在廣東省韶關(guān)市某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確診的COPD患者；（3）無精神障礙，能夠進(jìn)行有效溝通的患者；（4）自愿接受本次問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心、肝或腎臟等軀體性疾??；（2）病例資料不全者；（3）合并其他肺部慢性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施，所有患者對(duì)研究均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

自我管理知識(shí)技能問卷的制定：根據(jù)康建會(huì)[5]研發(fā)的COPD知識(shí)問卷，問卷共7個(gè)維度30個(gè)條目。包括疾病與吸煙的關(guān)系3個(gè)條目、排痰及節(jié)約體能技巧3個(gè)條目、鍛煉及體力活動(dòng)相關(guān)知識(shí)和技能5個(gè)條目、家庭用氧相關(guān)知識(shí)4個(gè)條目、用藥知識(shí)和技能3個(gè)條目、病情加重的預(yù)防、識(shí)別與應(yīng)對(duì)6個(gè)條目、疾病特征與病因6個(gè)條目。分?jǐn)?shù)越高表示自我管理知識(shí)水平技能越高。量表經(jīng)過信度和效度檢驗(yàn)且信效度較高，量表信度為0.769。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分類資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素方差分析，對(duì)危險(xiǎn)因素鑒別采用Logistic分析進(jìn)行，以 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

本次調(diào)查共發(fā)放問卷256份，回收有效問卷252份，有效回收率為98.44%。有效完成問卷的252例患者中，男210例（83.33%），女42例（16.67%），年齡均為60歲以上，平均（71.3±8.3）歲。

2.2 門診老年COPD患者自我管理知識(shí)技能現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示252例門診老年COPD患者自我管理知識(shí)技能現(xiàn)狀平均總得分為（15.69±4.87）分；各維度得分從高到低排序依次為：疾病與吸煙的關(guān)系（15.69±4.87）分、疾病病因與特征（13.42±5.17）分、減輕體能和排痰等相關(guān)技巧（11.62±4.32）分、用藥相關(guān)知識(shí)技能（11.01±3.17）分、用氧相關(guān)知識(shí)（9.97±3.45）分、病情加重的預(yù)防及識(shí)別與應(yīng)對(duì)（8.13±1.35）分、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)技能（6.39±1.26）分。根據(jù)得分指標(biāo)將知識(shí)技能得分分為3個(gè)等級(jí)，其中≥80%為高水平，≥40%～80%為中等水平，＜40%為低水平。疾病與吸煙的關(guān)系得分最高，處于高水平得分的比例在所有維度中也相對(duì)較高（35%），康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)技能得分最低，且處于低水平得分的比例較高（67.5%）。

2.3 COPD患者自我管理知識(shí)技能的影響因素分析

采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析對(duì)可能的影響因素進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示：年齡、文化程度、管理行為得分、過去1年急性加重次數(shù)不同的患者自我管理知識(shí)技能的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以自我管理知識(shí)技能得分為應(yīng)變量，將知識(shí)技能得分的低、中、高水平分別賦值0、1、2，以上述相關(guān)因素（年齡X1、文化程度X2、管理行為得分X3、過去1年急性加重次數(shù)X4）為自變量進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析。篩選出門診老年COPD患者自我管理知識(shí)技能的影響因素有管理行為得分、年齡、文化程度和過去1年急性加重次數(shù)。具體見表1、2。

表1 門診老年患者自我管理知識(shí)技能影響因素的單因素Logistic回歸分析

表2 門診老年患者自我管理知識(shí)技能影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 門診老年COPD患者自我管理知識(shí)技能現(xiàn)狀

研究顯示，被調(diào)查的252例門診老年COPD患者自我管理知識(shí)技能總體比國內(nèi)張華報(bào)道的僅16.4%患者更能知道疾病名稱、52.5%患者不知道疾病癥狀明顯要好。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示肺康復(fù)可緩解慢性呼吸性疾病患者的呼吸困難，糾正低氧血癥，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 門診老年COPD患者知識(shí)技能的影響因素

年齡是患者知識(shí)技能的影響因素，這可能與老年人聽力、視力、閱讀能力、理解力均下降有關(guān);文化程度是患者知識(shí)技能得分的影響因素[7]。回歸方程表明過去1年急性發(fā)作次數(shù)是患者知識(shí)技能得分的影響因素，過去1年急性加重2次的患者較1次的患者，知識(shí)技能得分高。這可能是因?yàn)槎啻蔚募毙约又乜陀^上刺激患者增加醫(yī)次數(shù)，同時(shí)增加了患者受教育的次數(shù)，已有研究表明受教育次數(shù)是慢性病患者健康知識(shí)水平的影響因素。

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，面對(duì)面深入訪談獲得患者康復(fù)過程中真實(shí)現(xiàn)象的細(xì)致理解。本次調(diào)查的結(jié)果將為我們今后開展老年COPD自我管理項(xiàng)目提供實(shí)證依據(jù)。Corbin提出自我管理的三大任務(wù)，即疾病的醫(yī)學(xué)管理、日常生活的管理和不良情緒的管理。我們之前的研究已詳細(xì)闡述患者不良情緒領(lǐng)域的自我管理。本研究結(jié)果也表明，COPD患者日常生活方面的管理較好，而醫(yī)學(xué)管理相對(duì)較差[8]。這可能是因?yàn)榛颊呒膊∠嚓P(guān)方面的認(rèn)知較差。KABP認(rèn)為知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，老年人有較為豐富的生活經(jīng)驗(yàn)，故本研究的對(duì)象有相對(duì)較好的日常生活管理行為，這與有研究結(jié)果一致[9]。豐富的日常管理經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律的日常生活管理行為再次驗(yàn)證了知識(shí)與行為之間的遞進(jìn)關(guān)系。本研究結(jié)果表明，患者在急性發(fā)作的預(yù)防及處理、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)等方面存在嚴(yán)重不足，提示我們今后的工作中加強(qiáng)患者疾病?？葡嚓P(guān)健康信息的傳播。護(hù)士要主動(dòng)承擔(dān)對(duì)患者健康教育的重任，建立護(hù)士主導(dǎo)型自我管理組織形式；摒棄傳統(tǒng)的主動(dòng)與被動(dòng)型醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系模式，建立指導(dǎo)合作型和共同參與型醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員開放式的交流；根據(jù)不同對(duì)象采取有針對(duì)性的方法和內(nèi)容，以提高教育效果[10]。自我效能是近年來眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究認(rèn)為，自我效能是個(gè)體從知識(shí)掌握到行為轉(zhuǎn)變過程的中介，國內(nèi)學(xué)者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，基于自我效能系統(tǒng)的干預(yù)能夠提高COPD患者自我管理水平[11]。但本研究的結(jié)果表明，患者對(duì)疾病的期望和寄托以及他們對(duì)自我管理的情感傾向同樣影響其是否決定采取自我管理行為。這就提示我們?cè)陉P(guān)注自我效能的同時(shí)要關(guān)注被教育者其他的相關(guān)情感傾向；給予患者合理的期望，讓其真正相信自我管理可以影響疾病的轉(zhuǎn)歸，認(rèn)識(shí)到自我管理可以在康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用[12]。自我管理不是一種強(qiáng)制行為，而是強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)的自我參與。但本研究結(jié)果表明，大部分患者把康復(fù)的希望寄托在醫(yī)生、藥物甚至神靈身上，未意識(shí)到自我的作用[13-14]。這提示我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦幸訌?qiáng)對(duì)自我管理的宣傳工作，告知患者現(xiàn)有的藥物治療方法無法改變肺功能的衰減過程，只有全力配合醫(yī)護(hù)人員，遵從醫(yī)護(hù)人員的囑咐，積極主動(dòng)進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)，才能著實(shí)有效提高自身生活質(zhì)量[15]。

在門診老年COPD患者的知識(shí)技能各維度中，患者“疾病與吸煙的關(guān)系”得分最高，而“運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)知識(shí)技能”和“急性加重的預(yù)防、識(shí)別與應(yīng)對(duì)”認(rèn)知較差，需加強(qiáng)疾病?？葡嚓P(guān)知識(shí)的健康宣教。另外，醫(yī)護(hù)人員要意識(shí)到老年患者健康素養(yǎng)存在不足的現(xiàn)狀，在宣教過程中盡量放慢語速、使用簡單的語言，注意患者的信息反饋；宣傳材料盡量采取以圖片、錄像及其他多媒體為載體，文字的表述應(yīng)該簡單易懂。