黎昱昱 林秀甜

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院整形外科，廣東廣州 510080

下肢靜脈曲張是指由于血液淤滯、靜脈管壁薄弱等因素，導(dǎo)致靜脈迂曲、擴張，而靜脈曲張術(shù)后會因下肢活動減少，致使靜脈回流減慢，術(shù)中可能會引起血管壁損傷，手術(shù)創(chuàng)傷大量凝血物質(zhì)進入血液，這些都符合了深靜脈血栓形成的三要素：血流緩慢、血管壁損傷、凝血功能的改變[1]。再加上患者年齡、手術(shù)時間、麻醉方式、基礎(chǔ)疾病等因素，這些都可能會導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生。而快速康復(fù)外科理念是一種先進的外科模式[2]，在護理中具有降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時間及減輕術(shù)后疼痛、加快恢復(fù)等優(yōu)點。為此本研究探討與分析快速康復(fù)外科理念對下肢靜脈曲張患者術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月在廣東省人民醫(yī)院整形周圍血管外科住院的277例手術(shù)患者作為本次研究對象，1～6月患者為對照組采用常規(guī)護理，7月份我科室開始實施快速康復(fù)外科理念，7～12月患者作為觀察組。對照組108例患者，其中男42例，女66例，年齡20～85歲，平均（58.4±11.6）歲；觀察組169例患者，其中男65例，女104例，年齡21～85歲，平均（58.4±12.0）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為下肢靜脈曲張的患者，年齡≥18歲，手術(shù)指征明確，入院臨床資料完整同意并簽署知情同意書；自愿參與本次調(diào)查研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后相關(guān)變量指標(biāo)記錄不全的患者。

1.3 干預(yù)措施

觀察組實施快速康復(fù)外科護理，針對科室實際情況，結(jié)合臨床，制定相關(guān)護理措施，而對照組患者則是采用傳統(tǒng)的護理干預(yù)措施。傳統(tǒng)護理組干預(yù)措施：常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期護理干預(yù)，入院做好相關(guān)宣教，發(fā)放關(guān)于下肢靜脈曲張健康教育資料，協(xié)助患者做好相關(guān)輔助檢查，如胸片、心電圖、下肢B超。術(shù)前一天備好皮，禁止飲食飲水，按外科一般常規(guī)護理，晚上22點過后開始禁食，零點過后開始禁水，身上若有首飾涂指甲等，提前一天取下和洗掉，有假牙患者術(shù)前讓家屬保管好，做好心理護理，解答患者及家屬疑問，術(shù)后對患者生命體征定時監(jiān)測，密切觀察患者的血壓、呼吸、脈搏的變化及傷口滲血情況，讓患者床上活動患肢，定時翻身。觀察組的干預(yù)措施：（1）麻醉方式的改變：觀察組在傳統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上聯(lián)合快速康復(fù)外科護理，優(yōu)化麻醉方式。傳統(tǒng)下肢靜脈曲張手術(shù)采用硬膜外麻醉，術(shù)后容易出現(xiàn)下肢麻木時間較長，男性患者有前列腺增生易訴解不出小便，需要插尿管，增加了不適感。觀察組采用全麻麻醉方式，術(shù)后不易出現(xiàn)小便困難，肢體感覺恢復(fù)快，開展早期鍛煉[3]。（2）術(shù)后飲食時間的改變：傳統(tǒng)護理組在術(shù)后要禁食禁飲6h，增加了對胃應(yīng)激性的傷害。觀察組在患者術(shù)后返病房時結(jié)合患者精神狀態(tài)1小時可適當(dāng)飲水[4]，無出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適則少量進食，促進胃腸道的蠕動，預(yù)防因空腹過久而引起的胃部不適。（3）下地活動時間的改變：傳統(tǒng)護理組在術(shù)后常規(guī)48h后才下地活動，一些老年患者床上活動減少，血液回流減慢，增加了深靜脈血栓的風(fēng)險。觀察組清醒后返病房則可以交代患者自主踝泵運動，抬高患肢，加強翻身，著重觀察肢端血運、感覺、患肢腫脹情況、溫度等。于術(shù)后24h做跌倒評估后根據(jù)分值指導(dǎo)患者床邊站立或扶上廁所，慢慢增加活動量，以患者舒適度為主，促進血液回流。（4）心理護理的改變：除了及時解答患者及家屬對于病情的不同疑問，鼓勵患者及家屬表達自己內(nèi)心的真實想法及心理壓力，減輕患者的思想壓力[5]，針對術(shù)后可能出現(xiàn)的不適提前解釋好，消除患者顧慮，配合治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對比檢測兩組患者變量，背景學(xué)資料包括：年齡、性別、文化水平、慢病數(shù)目。結(jié)局指標(biāo)包括：深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后首次排便時間、下地活動時間、平均住院時間、護理滿意度評分[6]：根據(jù)《住院病人對固定責(zé)任護士護理工作滿意度調(diào)查表》對納入患者進行患者滿意度評分，調(diào)查內(nèi)容共10條，每條內(nèi)容滿意度分級為A ～ E級，A（優(yōu)10分）、B（良8分）、C（中6分）、D（差0分）、E（不計分），最后統(tǒng)計得分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象的人口學(xué)背景資料比較

在兩組患者性別、年齡、文化構(gòu)成方面，統(tǒng)計結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象的人口學(xué)背景資料比較

2.2 兩組研究對象的慢性病史比較

有無慢性病以及一種慢性病、兩種慢性病、三種慢性病及以上，兩組研究對象均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組研究對象的慢性病史比較[n（%）]

2.3 兩組研究對象的護理滿意度比較

兩組出院后通過電話隨訪得出患者滿意度評分，對照組為（92.53±5.08）分，觀察組為（93.87±2.56）分，兩組間的患者滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.456， P＜0.05）。

2.4 兩組研究對象術(shù)后康復(fù)水平比較

對照組首次排便時間為（2.66±0.99）d，觀察組首次排便時間為（1.92±0.71）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；下地活動時間、平均住院天數(shù)、繼發(fā)深靜脈血栓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組研究對象術(shù)后康復(fù)水平比較

3 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見的外科手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)病率目前有不斷提高的趨勢，其大部分出現(xiàn)在左側(cè)下肢，在沒有有效預(yù)防情況下可能出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成后遺癥，嚴重的還可能導(dǎo)致患者肺栓塞而死亡[7]。在我國老齡化趨勢不斷加速形勢下，深靜脈血栓和其引發(fā)的致死性肺栓塞的發(fā)病率不斷提高，對患者的預(yù)后造成了很大影響[8]。因此在臨床上對深靜脈血栓疾病的發(fā)生率進行控制具有重要的意義，可以減少不必要的身體損傷，最大程度上對患者的生命安全進行保護。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，美國各種疾病死亡的患者中，深靜脈血栓形成所做比例為72%，而每年因致死性肺栓塞死亡的人數(shù)可達到二十多萬。大約超過一般的外傷死者出現(xiàn)了下肢的深靜脈血栓[9]，因為手術(shù)因素導(dǎo)致的深靜脈血栓形成發(fā)生率為25%。每年大約有200萬人因為此種并發(fā)癥而殘疾。據(jù)此可以看出深靜脈血栓的發(fā)病率在美國的發(fā)病率已經(jīng)很高[10]。近年靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率達到 5%以上，部分地區(qū)更高，而因為身體原因，如合并靜脈炎或糖尿病等患者幾率更高，此類患者中發(fā)生肺栓塞的比例大約為11.2%[11]。深靜脈血栓的發(fā)病機理較復(fù)雜，其主要由靜脈壁損傷、血流緩慢的等導(dǎo)致的[12]。患者進行手術(shù)治療后出現(xiàn)深靜脈血栓的可能性會增大，患者長時間的臥床治療以及肢體運動受到限制也會導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率增大[13]。下肢靜脈曲張手術(shù)后患者的靜脈受損、血流速度與凝血狀態(tài)都處于下肢深靜脈血栓高發(fā)狀態(tài)，因此下肢靜脈曲張術(shù)后的下肢深靜脈血栓預(yù)防，是護理工作的主要內(nèi)容。除積極的按摩、護理外，對患者術(shù)后早期功能鍛煉、負重活動指導(dǎo)也是護理工作的關(guān)鍵?？焖倏祻?fù)外科護理可以有效的促使下肢靜脈回流，且靜脈血流的瘀滯也明顯的減少，術(shù)后出血的概率也沒有明顯增加，可以很好的進行下肢深靜脈血栓的預(yù)防。因而充分進行護理評估尤為重要。快速康復(fù)外科護理干預(yù)最突出的優(yōu)點是減少創(chuàng)傷應(yīng)激，促進器官、功能早期康復(fù)，同時可以極大地降低醫(yī)療費用，減輕患者的負擔(dān)。任何措施都不是絕對有效或無效的，也是優(yōu)缺點并存的[14]?？焖倏祻?fù)外科護理干預(yù)并不能避免下肢深靜脈血栓的形成，但是可以極大程度的減少這一術(shù)后常見病的發(fā)生，有效的提高醫(yī)院的治療效果，并且減少患者的痛苦和支出。但是快速康復(fù)外科護理干預(yù)需要患者及家屬更多的配合度，自主性也更強，因此做好患者家屬的宣教工作是極為重要的[15-17]。

本研究全部患者中，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓共5例，發(fā)生率為1.8%，傳統(tǒng)護理組發(fā)生深靜脈血栓5例，深靜脈血栓發(fā)生率為4.6%，觀察組發(fā)生深靜脈血栓0例，深靜脈血栓發(fā)生率為0。本研究中全部患者沒有出現(xiàn)致死性肺栓塞。據(jù)此判斷實施快速康復(fù)外科理念對術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生起到了很好的預(yù)防效果。