鄒敬江 孫 賽 陳容容 譚梅軍 姜金豆 葉 媛 林 秀 胡葵葵 夏學(xué)穎

廣東省婦幼保健院整形美容科，廣東廣州 511400

近年來激光在皮膚美容發(fā)展迅速，在常見的面部皮膚病采用激光治療可獲得良好效果。激光的光熱效應(yīng)在治療的同時也損傷了皮膚的屏障功能，出現(xiàn)紅斑、水腫、灼熱等急性炎癥反應(yīng)[1]，有時創(chuàng)面還有一定的滲血。激光術(shù)后需采取相應(yīng)措施減輕炎癥反應(yīng)，縮短愈合時間，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，做好激光術(shù)后面部皮膚的修復(fù)管理尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸具有鎖水、保濕、滋潤，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，修復(fù)皮膚屏障作用，減少瘢痕形成作用[2]。2018年8月～2019年2月，對非剝脫性點(diǎn)陣激光治療面部凹陷性痤瘡瘢痕后使用透明質(zhì)酸凝膠外敷，觀察其修復(fù)效果及其安全性，患者滿意度高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年2月來我院整形美容激光中心的面部凹陷性痤瘡瘢痕患者行非剝脫性點(diǎn)陣激光治療共63例，其中男13例，女50例，男女比例1∶3.85；年齡17～52歲，平均（31.1±1.4）歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組、B組和對照組共三組。其中A組25例，男6例，女19例，年齡19～48歲，平均（30.8±1.1）歲，B組23例，男4例，女19例，年齡17～51歲，平均（32.6±1.6）歲，對照組15例，男3例，女12例，年齡18～52歲，平均（30.4±1.2）歲，三組患者年齡、性別、皮膚情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡16～60歲，皮膚類型不限，無全身器質(zhì)性疾病，無激光治療禁忌證，愿意配合治療和術(shù)后隨訪與護(hù)理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肝腎損害或免疫功能低下者；（2）處于妊娠及哺乳期；（3）對外用含透明質(zhì)酸成分制品過敏者；（4）就診前1周內(nèi)使用過含酸性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子等促進(jìn)表皮再生的藥物，口服及外用抗組胺、糖皮質(zhì)激素類藥物或近1個月內(nèi)使用維A酸類藥物者；（5）目前正在參加其他臨床研究者。

1.3 方法

63例面部凹陷性痤瘡瘢痕患者均接受非剝脫點(diǎn)陣激光儀器（StarluxTM 1540Palomar，美國）。具體參數(shù)：脈寬15ms，激光束大小12mm×12mm，脈沖能量為60～70mJ/mB，頻率：1Hz。激光術(shù)后即刻，A組患者使用透明質(zhì)酸凝膠（南京天縱易康生物科技有限公司），B組使用創(chuàng)?？得婺ぃ◤V州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司），對照組使用生理鹽水面膜（自制：無紡布+冰凍生理鹽水），每次外敷15～20min，以后連續(xù)1周每晚外敷15～20min。分別在術(shù)后第1、3、7天返院觀察紅斑、水腫、灼熱、結(jié)痂及用后舒適體驗(yàn)，做好記錄。術(shù)后7d痂皮未完全脫落者觀察至完全脫落。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評價指標(biāo)[3]：分別對受試部位紅斑、水腫、灼熱等急性炎癥反應(yīng)進(jìn)行半定量判定。0分為無紅斑、水腫、灼熱；1分為明顯的紅斑，水腫和灼熱較輕；2分為明顯的紅斑及灼熱，水腫較輕，有輕微的灼痛感；3分為明顯的紅斑、水腫及灼熱、灼痛感、點(diǎn)狀滲血；（2）結(jié)痂時間及痂皮脫落時問：囑患者記錄創(chuàng)面結(jié)痂時間、第一塊痂皮脫落的時間及所有痂皮脫落的時間；（3）受試者滿意度[3]：根據(jù)患者自身的主觀感受，最后一次使用面膜后進(jìn)行滿意度評價。皮膚創(chuàng)面清潔度、濕潤度、光滑度、滿意度按4級標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)為明顯改善，計(jì)3分；良為改善，計(jì)2分；中為輕度改善，計(jì)1分；差為無改善，計(jì)0分；（4）不良反應(yīng)：觀察并記錄不良反應(yīng)，分析產(chǎn)生的原因并積極處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三種敷料預(yù)防激光術(shù)后皮膚創(chuàng)面感染比較

所有觀察病例無一例出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面感染，說明激光術(shù)后保持創(chuàng)面清潔并提供足夠的濕潤環(huán)境，可不需使用抗生素預(yù)防感染。

2.2 三種敷料改善激光后皮膚創(chuàng)面炎癥反應(yīng)比較

三組患者在激光第1、3、7天3個時間觀察點(diǎn)的皮膚創(chuàng)面炎癥反應(yīng)比較見表1。用秩和檢驗(yàn)的Kruskal-Wallis法對三組激光后第1、3、7天皮膚創(chuàng)面炎癥反應(yīng)進(jìn)行分析，A組與對照組比較，A組敷料可明顯改善激光術(shù)后皮膚創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.623，P＜0.05），但A組與B組兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組患者不同時間點(diǎn)皮膚創(chuàng)面炎癥反應(yīng)比較

2.3 三種敷料在激光后皮膚創(chuàng)面平均結(jié)痂時間、痂皮脫落時間的比較

三組患者激光術(shù)后皮膚創(chuàng)面平均結(jié)痂時間、痂皮脫落時間比較，經(jīng)SNK-q檢驗(yàn)分析，A組與B組敷料使用后皮膚創(chuàng)面出現(xiàn)結(jié)痂早于對照組，且均可加速痂皮脫落，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度分析可以得知，A組、B組分別與對照組分別比較，在結(jié)痂時間和痂皮脫落時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表3 患者對敷料使用后的主觀感受舒適度比較

表2 三組患者創(chuàng)面平均結(jié)痂時間、痂皮脫落時間比較

表2 三組患者創(chuàng)面平均結(jié)痂時間、痂皮脫落時間比較

注：與對照組比較*P＜0.05

組別 n 結(jié)痂時間 痂皮脫落時間A組 25 1.53±0.52* 6.23±1.23*B組 23 1.64±0.57 6.37±1.12對照組 15 1.91±0.61 8.01±1.19 F 3.959 4.312 P＜0.05 ＜0.05

2.4 受試者接受激光術(shù)后使用三種敷料后的主觀舒適度比較

三組患者最后一次使用敷料后對皮膚創(chuàng)面清潔度、濕潤度、光滑度、總體滿意度進(jìn)行主觀舒適度評分見表3。經(jīng)等級資料的秩和檢驗(yàn)，分別對三組的評分等級進(jìn)行分析，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度分析我們可以得知，A組、B組分別與對照組比較，在清潔度、濕潤度、光滑度和患者滿意度均具有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明透明質(zhì)酸敷料較其他敷料可提高激光后皮膚創(chuàng)面清潔度、濕潤度、光滑度和患者滿意度。

2.5 三種敷料使用后的不良反應(yīng)

本組病例對全部受試品均有良好的耐受性，未見不良反應(yīng)。

3 討論

痤瘡是常見的慢性毀容性皮膚疾病，各個年齡段均可發(fā)病，且大部分發(fā)生在青少年階段，其中50%的患者會一直持續(xù)到成年[4]，痤瘡愈合過程中采取措施不當(dāng)容易遺留永久性凹陷性瘢痕。治療痤瘡瘢痕的方法有化學(xué)剝脫、微晶磨削、填充、激光等[5]。而激光手段分為傳統(tǒng)的剝脫類激光、無表皮損傷的非剝脫類激光和超脈沖CO2點(diǎn)陣激光。國內(nèi)外臨床研究顯示非剝脫性點(diǎn)陣激光不僅能有效治療面部皺紋及光老化的皮膚[6-7]，而且能有效改善各種瘢痕的外形，但其中的作用機(jī)制仍不完全明了。非剝脫性點(diǎn)陣激光因其在激光術(shù)后發(fā)生出血、水腫、感染、瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥的程度較低，修復(fù)時間及誤工時間較短[8]，不僅在皮膚年輕化治療中廣為應(yīng)用，也逐漸應(yīng)用于面部各種皮膚疾病的治療，在瘢痕的治療上應(yīng)用甚廣[9-10]。Verhaeghe[11]針對24例Mohs顯微手術(shù)后瘢痕患者進(jìn)行自身對照研究，療程結(jié)束后，73.9%的治療區(qū)域與未治療區(qū)域相比有改善。Kunishige等[12]用1550nm非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光治療13例術(shù)后瘢痕，所有瘢痕改善達(dá)50%以上，半數(shù)瘢痕改善達(dá)75%，隨訪4～12個月仍穩(wěn)定改善。Ha[13]發(fā)現(xiàn)，用非剝脫性點(diǎn)陣激光治療甲狀腺切除術(shù)后淺表性瘢痕的療效明顯。

皮膚角質(zhì)層由12～16層扁平無細(xì)胞核的角質(zhì)細(xì)胞互相重疊、相互制約排列而成，各層角質(zhì)細(xì)胞問夾以脂質(zhì)基質(zhì)[14]形成牢固的“磚墻結(jié)構(gòu)”。激光的光熱效應(yīng)在治療的同時也損傷了皮膚的屏障功能[15]，導(dǎo)致皮膚水分丟失、對外界抵抗力降低，會出現(xiàn)紅腫、灼熱、刺痛等炎癥反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)皮膚變得干燥、敏感，甚至因延誤創(chuàng)面愈合過程遺留淺表性瘢痕。大部分患者在術(shù)后即刻采用冰敷和糖皮質(zhì)激素能較快較好緩解皮膚損傷時的炎癥反應(yīng)，但不能加速創(chuàng)面的修復(fù)。而糖皮質(zhì)激素的使用也可能帶來新的皮膚問題。

透明質(zhì)酸（HA）在1934年被美國哥倫比亞大學(xué)眼科教授Meyer等首先從牛眼玻璃體中分離出來。它廣泛存在于人和動物體內(nèi)，是皮膚表皮和真皮主要成分之一，是一種高分子量非蛋白酸性黏多糖[16]，組成細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分。透明質(zhì)酸以其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)在機(jī)體內(nèi)顯示出多種重要的生理功能，如潤滑關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)血管壁通透性，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，水電解質(zhì)擴(kuò)散及運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等。透明質(zhì)酸具有良好的組織相溶性，不存在沒有種屬和組織特異性[17]，因而機(jī)體很少對其產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。它具有高度親水性，具有極強(qiáng)的吸水能力。有研究報道它可以吸收1000倍于其重量的水分，形成一種有彈性的基質(zhì)填充在組織的空隙內(nèi)[18]，因此被稱為理想的天然保濕因子。這種理化性質(zhì)使透明質(zhì)酸即使在很低的濃度下，依然保持凝膠狀，透明質(zhì)酸吸水后體積增大，向周圍產(chǎn)生膨脹壓力使其可以支撐周圍組織。透明質(zhì)酸還具有等容降解的特性，即當(dāng)一部分透明質(zhì)酸降解時，剩下的分子可以吸收更多的水分以維持總體積的不變，直至所有的分子完全降解。HA還可通過調(diào)控膠原合成、調(diào)節(jié)纖維蛋白活性和促進(jìn)創(chuàng)傷皮膚表達(dá)表皮生長因子、防止皮膚皸裂和皺紋產(chǎn)生而加速創(chuàng)傷愈合[19]。

本研究結(jié)果顯示，在非剝脫性點(diǎn)陣激光治療面部凹陷性痤瘡瘢痕后使用透明質(zhì)酸凝膠，可顯著減輕紅腫、灼熱、疼痛等炎癥反應(yīng)癥狀，縮短痂皮脫落時間，促進(jìn)組織修復(fù)，加快皮膚屏障功能的重建速度，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。