董麗麗， 張偉華， 張斌升， 李 偉， 韓紅星

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是以顱內(nèi)硬腦膜局限性或者彌漫性增厚為特征的一種慢性炎性疾病，可使神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性受損，臨床較為少見。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，易被漏診誤診。本文報(bào)道了我院1例耳源性HCP患者的診斷與治療，及HCP相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對本類疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男性，54歲。有“慢性化膿性中耳炎”病史，曾于2017年3月30日于我院耳鼻喉科行“乳突根治術(shù)”。因“頭痛3 m余，加重2 d”于2017年12月31日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哳^痛呈持續(xù)性，以顳枕部為著，間斷發(fā)熱，體溫最高38.3 ℃。檢查：2017年3月顳骨CT(見圖A、圖B)：右側(cè)乳突氣腔粘液填充，骨質(zhì)不規(guī)則侵蝕樣破壞，顳骨不連續(xù)。病理：乳突增生的炎性肉芽組織中可見大量慢性炎性細(xì)胞浸潤。2017年12月顱腦MRI+強(qiáng)化+MRV(見圖C-圖I)：MRI平掃可見右側(cè)硬腦膜增厚，增強(qiáng)掃描可見右側(cè)增厚硬腦膜邊緣明顯強(qiáng)化，相鄰顳葉水腫。腰椎穿刺術(shù)腦積液無色透明，壓力102 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，蛋白715 mg/L(150～450 mg/L)，白細(xì)胞 27×106/L(0～10×106/L)，腦脊液IgG>108 mg/L(0～34 mg/L)。超敏C反應(yīng)蛋白4.33 mg/L(0～3 mg/L)。血常規(guī)：中性細(xì)胞比率77.4%，淋巴細(xì)胞比率 17.7%。生化、風(fēng)濕三項(xiàng)、甲功、凝血等未見明顯異常。胸部X線、心電圖未見明顯異常。查體：體溫37.3 ℃，心率84次/min，血壓116/72 mmHg，右眼復(fù)視，右耳粗測聽力下降，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。診斷：肥厚性硬腦膜炎。治療：給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g/q12H，抗感染治療；甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，逐漸減至口服小劑量維持；針對使用激素的護(hù)胃、補(bǔ)鈣治療；營養(yǎng)神經(jīng)等治療。經(jīng)治療患者頭痛癥狀逐漸緩解。

2 討 論

2.1 病因及機(jī)制 HCP的發(fā)病機(jī)制尚未完善明確，目前按病因可分為：繼發(fā)性HCP(secondary HCP，SHCP)和特發(fā)性HCP(idiopathic HCP，IHCP)[1]。SHCP病因復(fù)雜，可繼發(fā)于不同病原菌經(jīng)由顱腦外傷、鼻竇炎、中耳乳突炎等引起硬腦膜感染，感染后免疫過度或失調(diào)可能是SHCP主要原因；其也可能是顱骨腫瘤的反應(yīng)性改變等[2]。當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)特定病因時，稱為IHCP，IHCP為排除性診斷，多認(rèn)為其與自身免疫及免疫失調(diào)相關(guān)，目前較多報(bào)道：髓過氧化物嗜中性粒細(xì)胞胞漿抗體(MPO-ANCA) 相關(guān)性HCP、周型-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(p-ANCA)相關(guān)性HCP；LgG相關(guān)性HCP等[3～5]。本例患者有明確的中耳乳突炎病史，首先考慮為SHCP可能性大。

2.2 臨床表現(xiàn) HCP起病緩慢，好發(fā)于成年男性，病程多較長。主要表現(xiàn)為慢性、頻發(fā)性頭痛，伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)損害，如腦神經(jīng)麻痹(如眼肌麻痹、聽覺減退、吞咽困難)，累及小腦及橋小腦角可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，大腦皮質(zhì)受累可致癲癇樣發(fā)作，嚴(yán)重時還可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫及視力喪失[6]。慢性反復(fù)發(fā)作性頭痛，是HCP最常見的癥狀，常呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，以顳枕部為主，頭痛原因可能是慢性炎癥刺激硬腦膜所致。部分患者頭痛可為唯一癥狀，常被誤診。肥厚的硬腦膜可導(dǎo)致腦神經(jīng)走行的間隙變窄，神經(jīng)受壓而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。動眼神經(jīng)最易受累，報(bào)道約大于50%的患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)復(fù)視。其他依次為外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)及視神經(jīng)[7]。耳源性HCP患者，可表現(xiàn)為巖尖炎，即頭痛、耳溢液增加，腦神經(jīng)癥狀，也可出現(xiàn)迷路刺激癥狀。主要累及巖錐附近的天幕及顳枕部的硬腦膜，若感染長時間存在，甚至出現(xiàn)腦膿腫、軟腦膜受累的癥狀[8]。本例患者腦脊液白細(xì)胞、蛋白、lgG升高，提示存在顱內(nèi)感染性病變?；颊哂小奥匀橥谎住辈∈?，影像學(xué)典型表現(xiàn)及動眼神經(jīng)受累的復(fù)視癥狀，耳神經(jīng)受累而出現(xiàn)聽力下降等，符合耳源性HCP的基礎(chǔ)疾病典型表現(xiàn)及累及腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。

2.3 影像學(xué)特征 所有類型HCP，均以MRI增強(qiáng)掃描特異性最高，典型的MRI表現(xiàn)為沿大腦鐮、小腦幕分布的硬腦膜局部或彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描可見均勻強(qiáng)化[9]。耳源性HCP，顳骨CT可見乳突、鼓室填充，顳骨支受累、增生、破壞，有積液、滲出、慢性骨髓炎等中耳乳突炎的表現(xiàn)。顱腦CT特異性較低，部分增厚的硬腦膜可表現(xiàn)為局部較高密度影，有時被誤診為硬膜下血腫、靜脈竇血栓形成[10]。本例患者顳骨CT表現(xiàn)典型，增強(qiáng)掃描示右側(cè)顳部、鞍旁腦膜及小腦幕增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，且發(fā)炎的硬腦膜局部與腦組織粘連，引起相鄰顳葉水腫。

A、B：右側(cè)乳突氣腔粘液填充，顳骨不連續(xù)；C、D：右側(cè)顳葉片狀長T1信號，T2-flair呈高信號；E、F、G：右側(cè)顳部、鞍旁腦膜及右側(cè)小腦幕增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；H、I：靜脈系統(tǒng)未見明顯異常

2.4 診斷及鑒別診斷 SHCP多有中耳炎、乳突炎、惡性外耳道炎等感染病史，MRI增強(qiáng)掃描影像學(xué)典型，尤其注意中耳部分的改變，據(jù)此多可確診。但I(xiàn)HCP是排他性診斷，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCP的診斷評估還需進(jìn)行血液和腦脊液評估，對比MRI，身體檢查以及檢測血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，c-ANCA和p-ANCA，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、梅毒、結(jié)核菌、真菌的檢測也非常必要。腦脊液結(jié)果取決于病因，當(dāng)感染不存在時，CSF常常無特異性。當(dāng)全身檢查無法診斷時，仍依賴于腦膜活檢確診，活檢是確診IHCP的金標(biāo)準(zhǔn)。IHCP硬腦膜活檢主要表現(xiàn)為硬腦膜纖維組織明顯增生肥厚，伴慢性炎性細(xì)胞浸潤，可見干酪樣壞死，有的表現(xiàn)為非特異性肉芽腫樣增厚、淋巴濾泡形成、郎罕巨細(xì)胞等[11]。HCP臨床需與下列疾病相鑒別：其他類型的頭痛，軟腦膜病變，腦膜癌，低顱壓綜合癥，蛛網(wǎng)膜下腔出血，大腦大靜脈血栓及靜脈竇血栓形成，多組腦神經(jīng)炎，自身免疫性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[12]。此類疾病雖表現(xiàn)多樣，但多可在完善相關(guān)檢查后與其他疾病相鑒別。

2.5 治療 目前對于SHCP的治療，首先對病因治療，對于具有明確感染源的患者，取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，使用敏感抗生素。同時，聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，效果良好。IHCP與自身免疫功能有關(guān)，糖皮質(zhì)激素治療效果好，但易復(fù)發(fā)，因此，臨床上使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，部分患者需長期小劑量激素維持治療[8]。當(dāng)增生肥厚的硬腦膜嚴(yán)重壓迫腦實(shí)質(zhì)或腦神經(jīng)時，多需行手術(shù)治療，術(shù)后輔以藥物治療。多數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)治療后可出現(xiàn)明顯緩解。該患者入院后給予抗生素、激素沖擊治療，頭痛緩解。

因HCP病程緩慢，病情較輕時易被忽視，確診時硬腦膜多廣泛增厚。通過此病例分析學(xué)習(xí)，我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)了耳源性HCP，回顧學(xué)習(xí)了HCP的分類、診斷、治療等，擴(kuò)大了對不典型頭痛疾病的思考范圍。對伴有明確耳源性、鼻源性等臨床癥狀的患者，均應(yīng)完善磁共振檢查，以確定患者是否發(fā)生SHCP及腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥，避免漏診而延誤治療。